Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 17 августа 2018 г. N 1700 "О совершенствовании оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Челябинской области"

С целью профилактики материнской и младенческой смертности, совершенствования качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и женщинам с гинекологическими заболеваниями в Челябинской области и исполнения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде;

алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Челябинской области;

маршрутизацию пациенток для проведения прерывания беременности на сроке свыше 12 недель;

маршрутизацию пациенток акушерского профиля;

маршрутизацию пациенток с гинекологическими заболеваниями.

2. Руководителям медицинских организаций Челябинской области, в отношении которых Министерство здравоохранения Челябинской области выполняет функции и полномочия учредителя, обеспечить:

1) оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и пунктом 1 настоящего приказа;

2) внедрение в практику клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и контроль за их выполнением;

3) разработку и внедрение в медицинской организации внутренних алгоритмов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам при экстренных и неотложных состояниях;

4) направление беременных женщин, девочек и девочек-подростков, а также женщин с гинекологическими заболеваниями и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ "ОПЦ" в соответствии с показаниями к направлению в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ "ОПЦ", утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.

3. Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Челябинска Горловой Н.В. и руководителям муниципальных медицинских организаций Челябинской области, главным врачам Клиники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кремлеву С.Л., ООО "Полимедика Челябинск" Березюк Л.В. рекомендовать обеспечить оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями в соответствии с пунктом 2 настоящего приказа.

4. Начальникам Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клиническая больница N 71 Федерального медико-биологического агентства" Фомину Е.П., Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 15 Федерального медико-биологического агентства" Дерябину В.М., Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 72 Федерального медико-биологического агентства" Соколову Д.В., Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 162 Федерального медико-биологического агентства" Мингалеву А.А., главному врачу Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" Цареву А.Г. рекомендовать обеспечить оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями в соответствии с пунктом 2 настоящего приказа.

5. Главному врачу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр" (далее именуется - ГБУЗ "ОПЦ"), главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Челябинской области Семенову Ю.А. обеспечить:

1) оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и пунктом 1 настоящего приказа;

2) контроль за маршрутизацией беременных и рожениц группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии и при преждевременных родах;

3) контроль за работой межрайонных перинатальных центров и межрайонных родильных домов.

6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 02.03.2017 N 255 "О совершенствовании оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде на территории Челябинской области".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "2 февраля 2017 г."

7. Настоящий приказ вступает в силу с 10 января 2019 года.

8. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Пластовцу А.И. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.

9. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Сахарову В.В.

Министр здравоохранения

С.И. Приколотин

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 августа 2018 г. N 1700

Перечень
медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде

I. Первая группа - медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога.

Первая группа А: Учреждения родовспоможения первой группы с годовым количеством принятых родов 100 и менее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Аргаяш";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница п. Бреды";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Верхнеуральск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Верхний Уфалей";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Еткуль";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Карабаш";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Касли";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Катав-Ивановск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Кизильское";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Кунашак";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Куса";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Фершампенуаз";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Октябрьское";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Уйское";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Чесма";

Первая группа Б: Учреждения родовспоможения первой группы, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Варна";

Муниципальное учреждение здравоохранения "Карталинская городская больница";

Муниципальное учреждение "Красноармейская центральная районная больница";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Пласт";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Нязепетровск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. "Сим";

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Сосновская центральная районная больница.

II. Вторая группа - медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь беременным, роженицам и родильницам, в акушерских стационарах (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных:

Вторая группа А:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Копейск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Коркино";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Еманжелинск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым".

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Сатка";

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2" города Челябинска;

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3" города Челябинска;

Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 6 города Челябинска;

Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета Городская клиническая больница N 8 города Челябинска;

Муниципальное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 9 города Челябинска;

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Южноуральск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Чебаркуль";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Аша";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк";

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клиническая больница N 71 Федерального медико-биологического агентства" г. Озерск;

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 72 Федерального медико-биологического агентства" г. Трехгорный;

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 15 Федерального медико-биологического агентства" г. Снежинск;

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 162 Федерального медико-биологического агентства" г. Усть-Катав.

Вторая группа Б: Межрайонный перинатальный центр:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск",

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст".

III. Третья группа А - учреждения родовспоможения, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной перинатальный центр" (далее именуется - ГБУЗ "ОПЦ").

Третья группа Б - учреждения родовспоможения федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации: Клиника Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее именуется - Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации).

IV. Учреждения родовспоможения, имеющие в своем составе отделения (койки) акушерского ухода для беременных.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс";

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым".

Приложение 1
к перечню
медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь
женщинам в период беременности,
родов и в послеродовом периоде

Инструкция
по организации деятельности ургентного интенсивного родового блока в составе акушерско-гинекологического/гинекологического отделения медицинской организации, имеющей данное структурное подразделение

1. Настоящая инструкция по организации деятельности ургентного интенсивного родового блока (далее именуются - Инструкция) регулирует порядок организации деятельности ургентного интенсивного родового блока.

2. Ургентный интенсивный родовый блок (далее - ургентный родовый блок) организуется в составе акушерско-гинекологических/гинекологических отделений на базе медицинской организации с количеством родов в год 100 и менее, с целью оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в экстренной или неотложной форме и родоразрешения в экстренных случаях.

Ургентный родовый блок состоит из одного или двух индивидуальных родильных залов в составе акушерско-гинекологического/гинекологического отделения, оснащенных в соответствии с табелем оснащения индивидуального родового зала согласно приложению N 8 к приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее именуется - Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н). В непосредственной близости (в одном здании и на одном этаже) с ургентным интенсивным родовым блоком должен быть расположен операционный блок для оказания экстренной помощи.

В ургентном родовом блоке необходимо обеспечить возможность дистанционного, предпочтительнее телемедицинского, консультирования с межрайонными родильными домами (перинатальными центрами) и учреждениями родовспоможения третьей группы.

В медицинской организации, имеющей в составе ургентный родовый блок, необходимо обеспечить выделение санитарного транспорта для транспортировки беременных, рожениц и родильниц и его бесперебойную работу.

3. Руководство ургентным родовым блоком осуществляет заведующий акушерско-гинекологическим/гинекологическим отделением (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии).

4. Структура и штатная численность ургентного родового блока устанавливается с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению N 7 Приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н.

В обязательном порядке осуществляется организация дежурства на дому врача - акушера-гинеколога с соблюдением статьи 350 Трудового кодекса Российской Федерации и при необходимости дополнительного сотрудника среднего медицинского персонала.

5. На должность заведующего акушерско-гинекологическим/гинекологическим отделением с ургентным родовым блоком назначаются специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", утвержденным приказом Минздрава России от 08.10.2015 N 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", а также квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".

6. На должности медицинских работников со средним медицинским образованием акушерско-гинекологического/гинекологического отделения с ургентным родовым блоком назначаются специалисты, соответствующие квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".

7. Организация медицинской помощи в ургентном интенсивном родовом блоке.

Медицинская помощь роженице и родильнице оказывается акушеркой/фельдшером, врачом - акушером-гинекологом, медицинская помощь новорожденному - врачом-педиатром, врачом-неонатологом и/или акушеркой/фельдшером, врачом - акушером-гинекологом.

В палатах патологии беременности и ургентном интенсивном родовом блоке для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме организуется круглосуточный пост акушерки.

Медицинская помощь в экстренной и неотложной форме осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями и алгоритмами оказания медицинской помощи, беременным, роженицам и родильницам при экстренных и неотложных состояниях, утвержденными в медицинской организации.

При поступлении беременных и рожениц с предвестниками родов, с клиникой начала родовой деятельности, при подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод необходимо произвести обязательный осмотр пациентки с применением амниотеста для уточнения диагноза, оценки акушерской ситуации и решения вопроса о возможной транспортировке пациентки в соответствии с маршрутизацией пациенток акушерского профиля, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа.

8. Показания к госпитализации в ургентный родовый блок:

активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);

экстренное и/или неотложное состояние.

9. Условия транспортировки беременных и рожениц.

При транспортировке рожениц в латентную фазу родов и беременных при преждевременном излитии околоплодных вод необходимо обеспечить медицинское сопровождение (акушерка/ фельдшер).

При транспортировке акушерка/фельдшер должна/должен при себе иметь набор для экстренного приема родов, набор для оказания неотложной медицинской помощи, набор для первичной реанимации новорожденных, алгоритмы оказания экстренной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Акушерка/фельдшер должна/должен владеть навыками оказания помощи в родах роженице и новорожденному, включая экстренную помощь и первичную реанимацию новорожденного.

В случае транспортировки роженицы следует информировать медицинскую организацию, куда направляется роженица о прибытии пациентки и ее состоянии на этапе транспортировки.

Противопоказания к транспортировке:

экстренное и/или неотложное состояние;

активная фаза родов;

преждевременное излитие околоплодных вод без осмотра врача - акушера-гинеколога или акушерки/фельдшера с целью оценки акушерской ситуации.

Руководителям медицинских организаций необходимо постоянно осуществлять мониторинг работы санитарного транспорта (времени доезда по вызову, времени доставки в учреждение родовспоможения и др.).

10. Ургентный родовый блок в составе акушерско-гинекологических/гинекологических отделений осуществляет следующие функции:

оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родоразрешение в экстренных случаях, оказание медицинской помощи женщинам в послеродовом периоде и медицинской помощи новорожденным в стационарных условиях;

проведение разъяснительной работы с населением о маршрутизации беременных, рожениц и родильниц и работе ургентного родового блока, в том числе разработка памятки для обслуживаемого населения о маршрутизации беременных, рожениц и родильниц;

организацию плановой госпитализации в учреждения родовспоможения третьей группы или в соответствии с направлением перинатального консилиума беременных группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии, включая беременных с подозрением на врожденный порок развития у плода, требующий проведения оперативного лечения;

медицинское сопровождение (акушерка/фельдшер) и оказание медицинской помощи на этапе транспортировки беременных и/или рожениц. Для транспортировки беременных, рожениц и родильниц необходимо выделение санитарного транспорта, обеспечение его бесперебойной работы и надлежащего состояния;

взаимодействие с межрайонными родильными домами (перинатальными центрами) и учреждениями родовспоможения третьей группы по оказанию лечебно-консультативной помощи и дородовой госпитализации;

сплошной мониторинг беременных, находящихся в зоне территориального обслуживания;

взаимодействие с женской консультацией, гинекологическими кабинетами, фельдшерско-акушерскими пунктами, отделениями врачей общей практики, где осуществляется диспансерное наблюдение беременных, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также с другими медицинскими организациями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями");

взаимодействие с кабинетом медико-социальной помощи и/или Центром медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, организованными на базе медицинских организаций;

внедрение современных перинатальных семейно-ориентированных технологий (демедикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, ранее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных);

санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем;

установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; проведение экспертизы временной нетрудоспособности, выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам и выдачу родового сертификата;

организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и медицинских работников;

проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным;

осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности;

обеспечение вакцинопрофилактики новорожденным, проведение неонатального и аудиологического скрининга;

организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в медицинской организации;

обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным;

организацию ежегодного повышения профессиональной квалификации врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием, включая стажировку на рабочем месте в учреждениях родовспоможения третьей группы, отработку практических навыков по оказанию медицинской помощи в экстренной и неотложной форме беременным, роженицам, родильницам и новорожденным;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

11. Рекомендуемая структура акушерско-гинекологического/гинекологического отделения с ургентным родовым блоком:

- приемное отделение;

- ургентный интенсивный родовый блок:

родовый зал (1 - 2 индивидуальных родовых зала) с возможностью организации палаты (поста) интенсивной терапии для женщин и поста реанимации и интенсивной терапии для новорожденных,

палаты для совместного пребывания матери и ребенка "мать и дитя" на 1 - 2 койки. При малом количестве родов и наличии не менее 2-х индивидуальных родильных залов, - возможно совместить палаты "мать и дитя" и индивидуальный родильный зал,

- операционный блок: предоперационная, операционная, материальная,

- манипуляционная,

- смотровая,

- процедурный кабинет,

- кабинет вакцинопрофилактики новорожденных;

- палаты, вместимость не более 4 коек (Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность").

В составе отделения целесообразно организовать дневной стационар для оказания медицинской помощи пациенткам, не требующим круглосуточного наблюдения.

12. Сотрудники ургентного родового блока подлежат ежегодному обучению в симуляционном центре для отработки практических навыков по оказанию экстренной и неотложной помощи в акушерстве.

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 августа 2018 г. N 1700

Алгоритм
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Челябинской области

Настоящий алгоритм регулирует вопросы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде на территории Челябинской области в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

I. Организация оказания медицинской помощи беременным во время беременности на территории Челябинской области на амбулаторно-поликлиническом этапе

Вопросы маршрутизации пациентки решаются врачом-акушером-гинекологом, осуществляющим диспансерное наблюдение беременной женщины. Маршрутизация беременной зависит от группы материнского и перинатального риска и определяется на сроках 10 - 14, 18 - 21 и 35 - 36 недель беременности.

На всех беременных женщин, обращающихся для постановки на диспансерный учет по поводу беременности в медицинские организации Челябинской области, обеспечивается ведение электронной медицинской карты с применением шаблонов "MR_FIRST - Шаблон первичный прием беременной" и "MR_SECOND Шаблон повторный прием беременной" с заполнением обязательных полей. Анализ электронной медицинской карты проводится посредством Автоматизированного информационного модуля "Мониторинг родовспоможения" в составе региональной медицинской информационной системы.

Лист маршрутизации пациентки в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" оформляется в форме перинатального заключения, которое заполняется в двух экземплярах: первый экземпляр - в индивидуальной карте беременной и родильницы, второй экземпляр - в обменной карте родильного дома, родильного отделения медицинской организации.

При неосложненном акушерско-гинекологическом анамнезе и физиологическом течении беременности наблюдение беременных осуществляется по месту жительства.

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 неделя и 30 - 34 недели.

При сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина направляется в межрайонные отделения пренатальной диагностики для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18 - 21 неделя беременная женщина направляется в межрайонные отделения пренатальной диагностики в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При проведении I и II ультразвукового скрининга с целью выделения группы риска по преждевременным родам проводится обязательная цервикометрия.

Условия и техника проведения цервикометрии эндовагинальным датчиком:

- наполненный мочевой пузырь (только при наличии рубца на матке для его оценки);

- измерение по внутренней и наружной видимой границе эндоцевикса (длина шейки матки);

- оценка внутреннего зева "Т" или "лямбда" (закрыт или приоткрыт) - дополнительный маркер-"лямбда" признаки истмико-цервикальной недостаточности;

- длина шейки матки в норме выше 30 мм (основной маркер).

При уменьшении длины менее 30 мм пациентка угрожаемая по невынашиванию беременности и преждевременным родам.

При оценке шейки матки на первом скрининге обращать внимание на рубцовые изменения шейки.

При подтверждении длины шейки матки менее 30 мм пациентка относится к группе высокого риска по преждевременным родам. Данным пациенткам врач - акушер-гинеколог назначает лечебные и профилактические мероприятия с динамическим контролем длины шейки матки.

При сроке беременности 30 - 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

На сроке 35 - 36 недель беременности врачом - акушером-гинекологом формируется заключительный клинический диагноз с учетом соматической патологии беременной и перинатальное заключение, содержащее данные акушерско-гинекологического анамнеза, перинатально значимых факторов риска при вынашивании данной беременности с указанием срока их возникновения и определяется место родоразрешения.

При осложненном течении беременности, при наличии соматической патологии или при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе маршрутизация беременных определяется при заполнении I перинатального заключения (на сроке 10 - 14 недель беременности) и пересматривается при заполнении II перинатального заключения (на сроке 18 - 21 неделя беременности) или по показаниям.

При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, соматической патологии или осложненном течении беременности коррекция маршрутизации пациентки осуществляется на заседании районного, городского или областного перинатального консилиума.

Районный, городской или областной перинатальный консилиум осуществляет плановый консультативный прием на амбулаторно-поликлиническом этапе женщин с осложненным течением беременности, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом во время беременности и на этапе прегравидарной подготовки в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 29.09.2016 N 1638 "О совершенствовании работы областного перинатального консилиума".

На заседание областного перинатального консилиума женщины направляются только по решению районного или городского перинатального консилиума.

Пациентки группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии направляются на консультацию в консультативно-диагностическое отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр" (далее именуется - ГБУЗ "ОПЦ") при следующих показаниях:

- потери беременности 2 и более на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности;

- пациентки с сахарным диабетом на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности;

- пациентки после проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для диспансерного наблюдения или с лечебно-консультативной целью;

- динамическое консультирование беременных группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии.

Контроль наблюдения за беременными с монохориальной двойней, изосенсибилизацией во время беременности по АВО и резус-фактору, сахарном диабете (врач - эндокринолог ГБУЗ "ОПЦ" определяет дату дородовой госпитализации и осуществляет запись беременной с сахарным диабетом на госпитализацию в отделение патологии беременности ГБУЗ "ОПЦ" в плановом порядке).

Дистанционное консультирование медицинских организаций по наблюдению беременных с индуцированной беременностью после экстракорпорального оплодотворения, а также диспансерное наблюдение беременных женщин территориально приближенных осуществляют специалисты консультативно-диагностического отделения ГБУЗ "ОПЦ".

В случае диагностики монохориальной биамниотической двойни учитывая высокий риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома с целью своевременного выявления данной патологии на сроке 16 недель пациентки направляются в областное отделение пренатальной диагностики ГБУЗ "ОПЦ" для проведения экспертного ультразвукового исследования.

При наличии тяжелой соматической патологии и рецидивирующих заболеваниях беременные направляются на консультативный прием ведущим врачам-специалистам муниципальных образования и/или врачам-специалистам поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (далее именуется - ГБУЗ "ЧОКБ") с целью уточнения диагноза, коррекции лечения, решения вопроса о возможности вынашивания беременности и при необходимости госпитализации.

Диспансерное наблюдение за родильницей осуществляется врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства:

- при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода в течение года;

- при осложненном течении беременности, родов, послеродового периода более года по показаниям;

- в случае невынашивания беременности, перинатальной/младенческой смертности - до наступления последующей беременности и родов.

При необходимости формирования комплексного междисциплинарного плана реабилитации родильница направляется на заседание районного, городского, областного перинатального консилиумов, работающих совместно с акушерско-терапевтическо-педиатрическим комплексом (далее именуется - АТПК).

II. Организация оказания медицинской помощи беременной и роженице на стационарном этапе

1. В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовом периоде, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4 - 6 часов в сутки. Также рекомендуется двухсменная организация работы дневного стационара.

При наличии осложнений беременности на сроках до 21 недели пациентки направляются в гинекологическое отделение с отдельными палатами для сохранения беременности или в отделение патологии беременности.

Во время пребывания в гинекологическом отделении необходимо исключить совместное пребывание беременных и женщин, госпитализированных для производства аборта и лечения гинекологических заболеваний.

В случаях преждевременных родов на сроке 22 - 36 недель беременности и более, направление женщин осуществляется в ГБУЗ "ОПЦ", Клинику ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации и в межрайонные перинатальные центры, в соответствии с Перечнем групп медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа.

При соматических заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная направляется в профильное отделение медицинской организации вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом - специалистом по профилю заболевания и врачом - акушером-гинекологом.

При сочетании осложнений беременности и соматической патологии беременная направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Беременные, группы высокого риска при наличии тяжелой соматической патологии направляются на госпитализацию в профильные отделения:

- жительницы Челябинской области в ГБУЗ "ЧОКБ";

- жительницы города Челябинска в ГБУЗ "ОКБ N 3".

При подозрении или выявлении хирургической патологии на сроке свыше 22 недель беременности госпитализация осуществляется в профильное отделение медицинской организации, в состав которой входит родильный дом (родильное отделение)/имеются условия для проведения оперативной консультации врача - акушера-гинеколога и родоразрешения. При госпитализации беременную осматривает врач - специалист по профилю заболевания и врач - акушер-гинеколог.

Для оказания медицинской помощи в стационарных условиях беременные, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, направляются в учреждения родовспоможения, имеющие в своем составе отделение (койки) акушерского ухода для беременных.

Койки акушерского ухода предназначаются для проведения курса лечения, направленного на предупреждение осложнений беременности, а также проведения оздоровительных мероприятий женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, нуждающимся в медицинской помощи и социальном уходе.

Госпитализация женщин для лечения осложнений беременности на сроке более 22 недель беременности и родоразрешения осуществляется в зависимости от степени риска материнской и перинатальной патологии по нижеперечисленным показаниям, при отсутствии противопоказаний к транспортировке.

При поступлении беременной в стационар на сроке беременности до 36 недель составляется план ведения, при сроке беременности более 36 недель беременности или клинике преждевременных родов составляется план родов.

2. К показаниям для госпитализации беременных относятся:

1) в акушерские стационары первой группы:

Первая группа А:

- активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);

- экстренное и/или неотложное состояние;

- срочные роды у женщин низкой группы риска по материнской и перинатальной патологии при невозможности транспортировки в учреждение родовспоможения другой группы.

Первая группа Б:

- срочные роды у женщин низкой группы риска по материнской и перинатальной патологии;

- отсутствие соматических заболеваний у беременной или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции;

- отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

- отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

2) в акушерские стационары второй группы:

Вторая группа А:

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- анатомическое сужение таза I - II степени;

- тазовое предлежание плода;

- низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в строке 34 - 36 недель;

- мертворождение в анамнезе;

- многоплодная беременность;

- кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии (лапаротомным доступом с наложением швов без проникновения в полость матки), проведенной вне беременности, или после перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

- многоводие;

- задержка внутриутробного роста плода I - II степени;

- увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

- хронический пиелонефрит без нарушений функции;

- инфекция мочевыводящих путей вне обострения;

- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

- компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

- пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

- беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

- синдром потери плода в анамнезе;

- прочие по решению районного (городского) или областного перинатального консилиума.

3) госпитализация в межрайонные перинатальные центры осуществляется в соответствии с Перечнем медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа.

Показаниями для госпитализации беременных в межрайонные перинатальные центры

Вторая группа Б:

- состояния, перечисленные в показаниях для госпитализации беременных в учреждения родовспоможения второй группы;

- поперечное и косое положение плода;

- холестаз, гепатоз беременных;

- преэклампсия умеренная и тяжелая;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывы промежности III - IV степени при предыдущих родах;

- полостные операции во время беременности;

- досрочное родоразрешение по медицинским показаниям при выявлении несовместимых с жизнью врожденных пороков развития у плода;

- преждевременные роды на сроке 22 - 36 недель беременности, включая дородовое излитие околоплодных вод при наличии противопоказаний к транспортировке в учреждение третьей группы;

- истмико-цервикальная недостаточность;

- прочие состояния, угрожающие жизни женщины при отсутствии противопоказаний к транспортировке,

- по решению районного (городского) или областного перинатального консилиума.

4) показаниями для госпитализации беременных в учреждения родовспоможения третьей А группы (ГБУЗ "ОПЦ") при отсутствии противопоказаний к транспортировке являются:

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности с 22 недель до 36 недель беременности;

- поперечное и косое положение плода;

- кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- преэклампсия умеренная и тяжелая;

- изосенсибилизация во время беременности;,

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании на сроке 28 - 34 недель беременности, подозрение на врастание плаценты (жительницы Челябинской области);

- плацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного роста плода II - III степени (жительницы Челябинской области);

- рубец на матке после консервативной миомэктомии (с проникновением в полость матки или после лапароскопического доступа с использованием коагуляции без наложения швов) или после перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;

- наличие у плода врожденных аномалий, требующих хирургической коррекции, а также врожденные пороки сердца у плода;

- водянка плода;

- фето-фетальный трансфузионный синдром;

- тяжелое много- и маловодие;

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки, глаукома);

- эндокринные заболевания;

- сахарный диабет любой степени компенсации;

- эпилепсия с частыми приступами до беременности и/или приступами во время беременности;

- заболевание почек, сопровождающееся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- прочие состояния, угрожающие жизни женщины, или по решению областного перинатального консилиума.

5) показаниями для госпитализации беременных в учреждения родовспоможения третьей Б группы (Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации) являются:

- состояния, перечисленные в показаниях для госпитализации беременных в учреждения родовспоможения третьей А группы настоящего Приказа;

- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе;

- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

- диффузное заболевание соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

- заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

- плацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного роста плода II - III степени (жительницы Челябинского городского округа и Челябинской области);

- холестаз, гепатоз беременных;

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании на сроке 30 - 33 недель беременности, подозрение на врастание плаценты (жительницы города Челябинска);

- заболевания крови: гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая желез о дефицитная анемия, гемобластозы, тяжелая тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 100 на, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови;

- состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных и соблюдение тепловой цепочки.

В родильном зале рекомендуется обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5 - 2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и дальнейшую поддержку грудного вскармливания.

Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка на 3 - 4 сутки при физиологических родах и на 5 - 6 сутки после операции кесарева сечения, в том числе до отпадения пуповины (СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденный Постановлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 мая 2010 г. N 58) при наличии условий для проведения неонатального скрининга на педиатрическом участке.

Перед выпиской родильнице проводится флюорография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза, а ее новорожденному ребенку аудиологический скрининг, неонатальный скрининг, профилактические прививки и по показаниям нейросонографию.

При выписке родильницы из родильного дома (отделения) на руки женщине выдаются: выписной эпикриз из родильного дома, в случае проведения операции кесарева сечения - протокол операции, выписка из истории развития новорожденного и медицинское свидетельство о рождении. С целью осуществления преемственности оказания медицинской помощи женщинам и детям в Челябинской области и охраны репродуктивного здоровья населения в рамках АТПК, выписной эпикриз из родильного дома передается врачу - акушеру-гинекологу женской консультации, для формирования плана реабилитационных мероприятий у женщины в поздний послеродовый период и определения методов контрацепции, а выписка из истории развития новорожденного передается участковому врачу-педиатру для осуществления диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.

Информация о выписке новорожденного из учреждения родовспоможения передается в детскую поликлинику (районному врачу-педиатру) по месту жительства для осуществления патронажа врачом - педиатром (фельдшером/медицинской сестрой).

III. Организация оказания помощи при преждевременных родах

Оказание медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным при преждевременных родах проводится в соответствии с приказами Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", от 15 ноября 2012 года N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" и клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разработанными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В плановом порядке беременные с акушерскими осложнениями и высоким риском преждевременных родов, в т.ч. с хронической плацентарной недостаточностью, сопровождающейся внутриутробной задержкой развития плода направляются в Клинику ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации.

В плановом порядке беременные с акушерскими осложнениями и высоким риском преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности, в т.ч. после хирургической коррекции, а также при соматической патологии, требующей досрочного родоразрешения направляются в ГБУЗ "ОПЦ".

При начавшихся преждевременных родах в 22 - 32 недели беременности и более пациентки направляются на госпитализацию:

в межрайонные перинатальные центры: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск" и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст";

в ГБУЗ "ОПЦ";

в Клинику ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации;

при наличии противопоказаний к транспортировке - в ближайшее учреждение родовспоможения в соответствии с маршрутизацией пациенток акушерского профиля, утвержденной настоящим приказом.

Госпитализация беременных с клиникой начавшихся преждевременных родов с 22 недель беременности осуществляется в латентную фазу родов в прикрепленные межрайонные перинатальные центры, при отсутствии противопоказаний к транспортировке, с соблюдением схем токолиза и профилактики респираторного дистресс синдрома плода.

При начавшихся преждевременных родах, включая дородовое излитие околоплодных вод, на сроке беременности 34 - 36 недель, пациентки госпитализируются в учреждение родовспоможения второй группы, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска).

При диагностике начавшихся преждевременных родов с 22 недель до 36 недель беременности на уровне фельдшерско-акушерского пункта, родильного отделения или родильного дома, медицинский работник:

Уточняет срок беременности (недели, дни).

Определяет показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар II или III группы.

Определяет показания, противопоказания к токолизу и схему токолиза.

При угрозе прерывания на сроке беременности менее 22 недель беременная направляется на госпитализацию в гинекологическое отделение.

При сроке беременности более 22 недель и клинике начавшихся преждевременных родов медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи (далее именуется - СМИ), информирует прикрепленный межрайонный перинатальный центр по единому круглосуточному телефону, согласовывает госпитализацию пациентки, схему токолиза и начинает профилактику респираторного дистресс синдрома (далее именуется - РДС) плода.

Профилактика РДС плода проводится на сроке беременности не менее 24 недель (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику).

Основной задачей при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22 - 34 недели беременности. Токолиз начинается до этапа транспортировки и продолжается не более 48 часов, Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинацию препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

В латентную фазу преждевременных родов пациентка бригадой СМП госпитализируется в межрайонный перинатальный центр в сопровождении медицинского работника (врача или акушерки с "укладкой" на роды) с продолжающейся токолитической терапией.

Медицинская эвакуация беременных осуществляется только санитарным медицинским транспортом с учетом тяжести состояния пациентки и расстояния транспортировки.

Стандарт оснащения санитарного транспорта должен соответствовать ГОСТам, регламентирующим оснащение санитарного транспорта класса С в соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Транспортировка может проводиться:

- транспортом медицинской организации;

- бригадой санитарной эвакуации.

Способ эвакуации согласовывается врачом - акушером-гинекологом с межрайонным перинатальным центром а также определяется конкретной акушерской ситуацией и географическими особенностями местности.

Наблюдение при транспортировке:

температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыхания - фиксируются каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на гексопреналине сульфате и нифедипине (при наличии информированного согласия беременной со срока 24 недель);

проведение непрерывного КТГ-мониторинга (при наличии сокращений матки).

при развитии регулярной родовой деятельности в ходе транспортировки, эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные медицинские организации для оказания медицинской помощи.

На этапе проведения транспортировки пациентки заполняется карта наблюдения при эвакуации беременных с преждевременными родами в соответствии с приложением 1 к алгоритму оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде на территории Челябинской области.

При начавшихся преждевременных родах и наличии противопоказаний к транспортировке медицинские работники родильного отделения или родильного дома готовятся к оказанию помощи недоношенному новорожденному, на родах присутствуют врач - акушер-гинеколог, врач - неонатолог (врач - педиатр). При необходимости новорожденному оказывается реанимационная помощь. Тактика ведения недоношенного новорожденного в обязательном порядке должна быть согласована до рождения ребенка со специалистами реанимационно-консультативного центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница".

При диагностике начавшихся преждевременных родов и наличии противопоказаний к транспортировке роженицы, медицинские работники родильных отделений (родильных домов) для медицинской эвакуации новорожденного организуют работу в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 09.09.2016 N 1517 "Об организации оказания экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области". При наличии противопоказаний к транспортировке новорожденный остается в медицинской организации по месту рождения на дистанционном наблюдении у специалистов реанимационно-консультативных центров медицинских организаций, оказывающих помощь детскому населению Челябинской области до стабилизации состояния.

При наличии показаний новорожденный переводится:

1) в отделение реанимации и интенсивной терапии:

- ГБУЗ "ОПЦ";

- Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница";

- Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская городская больница г. Магнитогорск";

- Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Детская городская клиническая больница N 8 г. Челябинск;

- Муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница N 1 города Челябинска;

2) в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей:

- ГБУЗ "ОПЦ";

- Государственного автономного учреждения здравоохранения "Детская городская больница г. Магнитогорск";

- Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Детская городская клиническая больница N 8" города Челябинска;

- Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной клинической больницы N 2";

- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск".

- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс";

- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст".

IV. Организация оказания медицинской помощи беременным с врожденными пороками внутренних органов у плода и/или при выявлении хромосомной патологии у плода

При подозрении или выявлении патологии развития плода медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Челябинской области от 06.06.2016 N 900 "О совершенствовании пренатальной дородовой диагностики на территории Челябинской области" и от 17.07.2016 N 971 "О совершенствовании пренатальной дородовой диагностики в профилактике наследственных, врожденных заболеваний у детей и мерах по снижению рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями на территории Челябинской области".

При установлении у беременной высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I триместре беременности пациентка направляется в "Клинику одного дня" ГБУЗ "ОПЦ" для проведения экспертного ультразвукового исследования с целью уточнения выявленной патологии с последующей консультацией врача-генетика и проведением инвазивной пренатальной диагностики по показаниям.

При выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода во II и III триместре беременности пациентка направляется в областное отделение пренатальной диагностики ГБУЗ "ОПЦ" для проведения экспертного ультразвукового исследования с целью уточнения выявленной патологии с последующей консультацией врача - генетика по показаниям.

В случае установления пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности и места родоразрешения осуществляется на заседании областного перинатального консилиума.

При наличии у плода врожденного порока развития, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья плода, при врожденных пороках развития, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, пациентке предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям по заключению областного перинатального консилиума после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 12 - 21 неделя беременности по заключению областного перинатального консилиума после получения информированного добровольного согласия беременные направляются в гинекологические отделения многопрофильных медицинских организаций, межрайонных родильных домов и межрайонных перинатальных центров.

При наличии тяжелой соматической патологии прерывание беременности проводится в условиях многопрофильного стационара с возможностью оказания медицинской помощи по профилю заболевания или в ГБУЗ "ЧОКБ".

При наличии врожденного порока развития плода с возможностью внутриутробной коррекции беременная направляется на заседание областного перинатального консилиума (врач - акушер-гинеколог, врач детский хирург, врач-генетик, врач ультразвуковой диагностики, врач детский кардиолог и др.) для решения вопроса о целесообразности и месте проведения фетальной хирургии.

При прерывании беременности в строке 22 недели и более при наличии врожденных аномалий (пороков развития) у плода, несовместимых с жизнью, перед искусственным прерыванием беременности проводится интракардиальное введение хлорида калия или дигоксина.

При отказе женщины прервать беременность из-за наличия врожденного порока развития или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с разделом I Алгоритма оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде на территории Челябинской области.

Родоразрешение беременных с врожденными пороками развития плода осуществляется в условиях ГБУЗ "ОПЦ".

V. Организация оказания медицинской помощи женщинам во время беременности при соматической патологии на территории Челябинской области

Диспансерное наблюдение за беременной, роженицей и родильницей с соматической патологией осуществляется врачом - акушером-гинекологом совместно с участковым врачом - терапевтом и/или врачом - терапевтом женской консультации, а также с другими врачами - специалистами.

Показания для диспансерного наблюдения:

- соматические заболевания (ревматические пороки сердца, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, пиелонефрит, аномалии развития мочевых путей, анемия, геморрагические диатезы, хронические заболевания печени, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, заболевания надпочечников, хроническая пневмония, бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, миастения и прочее по показаниям);

- наличие в анамнезе преэклампсии, эклампсии;

- развитие гестационного пиелонефрита;

- наличие в анамнезе холестаза, гепатоза беременной;

- наличие в анамнезе массивных акушерских кровотечений;

- наличие в анамнезе тромбозов во время беременности и наследственных тромбофилий.

Плановые консультативные приемы на амбулаторно-поликлиническом этапе у женщин с соматической патологией осуществляются при проведении прегравидарной подготовки и во время беременности в следующем порядке:

- патология почек и мочевыделительной системы (врожденные аномалии, операции на органах мочевыделительной системы, частые рецидивы воспалительных процессов органов мочевыделительной системы (более 2 в год), опущение почек 3 степени, тазовая дистопия одной или обеих почек, хроническая почечная недостаточность, острый пиелонефрит в первом триместре беременности) - специализированный прием врача - уролога, врача - нефролога по месту жительства, при отсутствии врача по месту жительства, консультация врачей - специалистов в ГБУЗ "ЧОКБ";

- сахарный диабет - специализированный прием врача-эндокринолога по месту жительства и врача-эндокринолога ГБУЗ "ОПЦ";

- эпилепсия: жителям Челябинского городского округа - специализированный прием врача-эпилептолога-невропатолога Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница N 3" г. Челябинска, Муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного знамени городская клиническая больница N 1 г. Челябинска; жителям Челябинской области - ГБУЗ "ЧОКБ";

- заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь 2 - 3 ст., нарушения ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца при проведенной хирургической коррекции, пролапс митрального клапана с гемодинамически значимой регургитацией, хроническая сердечная недостаточность) - специализированный прием - врача - кардиолога по месту жительства и/или в ГБУЗ "ЧОКБ", и/или в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинский областной кардиологический диспансер";

- пороки сердца, требующие хирургической коррекции - специализированный прием врача - кардиохирурга в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск);

- гепатиты - специализированный прием врача - инфекциониста по месту жительства, по показаниям прием врача - инфекциониста Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации;

- ВИЧ-инфекция - специализированный прием врача - инфекциониста Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями";

- заболевания желудочно-кишечного тракта (холестаз, язвенно-некротический энтероколит, болезнь Крона, хроническая печеночная недостаточность) специализированный прием врача-гастроэнтеролога (врача - гепатолога) по месту жительства, при отсутствии специалистов прием врача - гастроэнтеролога в ГБУЗ "ЧОКБ";

- антифосфолипидный синдром, инфаркты, инсульты, эпизоды тромбоэмболии в анамнезе, генетические тромбофилии, системные заболевания соединительной ткани: специализированный прием врача - гемостазиолога Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 11" г. Челябинска (городской центр патологии гемостаза), прием врача - ревматолога;

- онкологическая патология в анамнезе или выявленная во время беременности - специализированные приемы врача - онколога по профилю патологии по месту жительства и/или в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинский областной клинический онкологический диспансер";

- психические расстройства и расстройства поведения - специализированный прием врача - психиатра по месту жительства, при отсутствии специалиста - в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Областная клиническая специализированная психоневрологическая больница N 1";

- туберкулез - врач - фтизиатр по месту жительства;

- другие виды соматической патологии специализированный прием врача - специалиста по месту жительства, при отсутствии специалиста - в ГБУЗ "ЧОКБ".

Беременные группы высокого риска при наличии соматической патологии в стадии декомпенсации направляются на госпитализацию в профильные отделения ГБУЗ "ЧОКБ".

При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения основного заболевания и течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей - специалистов, врачом - акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения, при необходимости проводится консультирование на заседании областного перинатального консилиума.

Беременная и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом - акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

Дополнительные показания к госпитализации в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3": заболевания мочевыделительной системы хирургического профиля, заболевания нервной системы (нарушения мозгового кровообращения, состояние после ишемических и геморрагических инсультов, сосудистые мальформации, аневризмы сосудов), пороки сердца у беременной в том числе после хирургической коррекции, нарушения сердечного ритма, кардиомиопатия, потребность в оказании нейрохирургической помощи, состояния после оперативного лечения головного мозга, тромбоэмболии и тромбофлебиты при настоящей беременности.

Показания к госпитализации в Клинику ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации: тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе, заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузное заболевание соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени); холестаз, гепатоз беременных; заболевания крови: гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови, рассеянный склероз, эпилепсия.

Показания к госпитализации в ГБУЗ "ОПЦ": инсулинозависимый и инсулинпотребный сахарный диабет, онкологические заболевания во время беременности.

При необходимости формирования комплексного междисциплинарного плана и реабилитации после родов, пациентка направляется на заседание районного, городского, областного перинатального консилиума.

VI. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

Беременные с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи при наличии показаний направляются в стационар медицинской организации, имеющий лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

На сроке до 10 - 12 недель беременности женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи обследуются в амбулаторных условиях и, при наличии показаний, направляются в профильные отделения стационара (кардиологическое отделение, отделение сосудистой хирургии), где консилиум врачей в составе врача - кардиолога, врача сердечно-сосудистого хирурга и врача - акушера-гинеколога, на основании результатов клинического обследования, делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности, женщинам с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе требующими хирургической помощи и при согласии женщины проводится искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке беременности до 22 недель в условиях гинекологических отделений, имеющих возможность оказывать специализированную (в том числе кардиореанимационную) медицинскую помощь женщине (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3" - жители Челябинского городского округа, ГБУЗ "ЧОКБ" - жители Челябинской области).

При отказе женщины прервать беременность консилиум врачей решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности.

При сроке беременности 12 - 21 неделя женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям), для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения врожденных аномалий (пороков развития) плода и для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

При сроке беременности 22 - 33 недели беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в стационар, для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения.

Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная составляет заключение о тяжести состояния женщины, о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

При сроке беременности 34 - 37 недель женщины направляются в стационар медицинской организации, где консилиум врачей определяет способ и сроки родоразрешения в зависимости от функционального класса по сердечной недостаточности, динамической оценки, а также течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив.

VII. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам при экстренных и неотложных состояниях

Экстренная медицинская помощь беременным, роженицам и родильницам оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентки.

Неотложная медицинская помощь беременным, роженицам и родильницам оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациентки.

К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно - сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

- преэклампсия и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовой сепсис;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

- пороки сердца с нарушением кровообращения, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

- миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза;

- тромбоцитопения любого происхождения;

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения тяжелое течение;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

Последовательность действий медицинского персонала при экстренных и неотложных состояниях у беременной, роженицы и родильницы

1. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта, медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду Скорой медицинской помощи (далее именуется - СМП) и информирует администрацию районной больницы (далее именуется - РБ) или городской больницы (далее именуется - ГБ) о сложившейся ситуации.

2. Дежурный администратор РБ или ГБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной, роженице или родильнице с привлечением специалистов: врачей - акушеров-гинекологов и врачей - анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП, информирует дежурного врача - акушера-гинеколога и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной, роженицы или родильницы.

На этапе транспортировки бригадой СМП врачом/фельдшером оказывается медицинская помощь беременной, роженице или родильнице и повторно информируется медицинская организация о состоянии пациентки.

3. При поступлении беременной, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, формируется консилиум с участием врача - акушера-гинеколога, врача - анестезиолога-реаниматолога, при необходимости других специалистов и о критической ситуации информируют главного врача и/или заместителя главного врача по лечебной работе. После оценки тяжести состояния беременной, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, для согласования объема медицинской помощи, вызывает ургентного врача - акушера-гинеколога и врача - анестезиолога-реаниматолога (далее именуется - анестезиолого-реанимационная акушерская бригада) отделения экстренной и планово-консультативной помощи ГБУЗ "ЧОКБ" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 09.09.2016 N 1517 "Об организации оказания экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области", а также сообщает о ситуации главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Челябинской области и начальнику управления организации медицинской помощи детям и матерям, при социально значимых заболеваниях и профилактики Министерства здравоохранения Челябинской области. До прибытия анестезиолого-реанимационной акушерской бригады пациентке проводится необходимое обследование, лечебные мероприятия и динамический контроль.

4. К прибытию анестезиолого-реанимационной акушерской бригады администрация медицинской организации должна организовать полную готовность операционной (при необходимости), вспомогательных диагностических подразделений, присутствие медицинского персонала, в том числе лечащего врача (заведующего отделением).

5. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и соматической патологией, находящимся на лечении в медицинских организациях первой или второй группы, оказывающих специализированную медицинскую помощь, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовый период, в специализированные учреждения здравоохранения или учреждения третьей группы (только в случае отсутствия противопоказаний к транспортировке).

6. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи транспортирует женщин с акушерской патологией в отделения анестезиологии-реаниматологии акушерских стационаров, с соматическими заболеваниями в отделения анестезиологии-реаниматологии в составе многопрофильных медицинских организаций по профилю заболевания, в которых обеспечено круглосуточное специализированное лечение этой категории пациентов или в ГБУЗ "ЧОКБ".

VIII. Организация оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности женщинам Челябинской области

1. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве.

2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая и одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности, в том числе несовершеннолетним, проводится врачом - акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности ("акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности), включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)".

5. Искусственное прерывание беременности проводится при наличии информированного добровольного согласия женщины, в соответствии с Приказом Минздрава России от 07.04.2016 N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины".

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего является дача информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

6. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу - акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта в соответствии с территориальным прикреплением для медицинского обследования.

7. При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по социальному показанию, в период доабортной паузы, врач - акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом) и специалистом по социальной работе. При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, на основе информированного добровольного согласия женщины.

8. Врач - акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности проводит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний.

9. Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности до 12 недель по желанию женщины являются:

а) острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов;

б) острые воспалительные процессы любой локализации;

в) острые инфекционные заболевания.

Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний.

При наличии других противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

10. Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель рекомендуется микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности, УЗИ органов малого таза. В целях сохранения беременности при проведении УЗИ органов малого таза беременной демонстрируется изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения).

11. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основании информированного добровольного согласия женщины.

При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация.

12. Прерывание беременности медикаментозным методом проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи с периодом наблюдения не менее 1,5 - 2 часов после приема препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями.

Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится в условиях дневных стационаров медицинских организаций и в стационаре. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины, но составляет не менее 4 часов.

Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными заболеваниями с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии тяжелых соматических заболеваний, тяжелых аллергических заболеваний (состояний) производится в условиях стационара.

13. Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин на всех сроках беременности, а у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм) проводится подготовка шейки матки.

14. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей. При необходимости выполняется УЗИ и (или) определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина количественным методом в динамике.

15. Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальному показанию решается на городском/ областном перинатальном консилиуме после консультации врача - акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Перинатальный консилиум рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача - акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социального показания для искусственного прерывания беременности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности".

При наличии социального показания для искусственного прерывания беременности перинатальный консилиум выдает заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью медицинской организации.

16. Для подтверждения наличия медицинских показаний для прерывания беременности, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности", в медицинских организациях формируется комиссия в составе врача - акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание (состояние) беременной, являющееся медицинским показанием для искусственного прерывания беременности и главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии муниципального образования и/или пациентка консультируется на городском/областном перинатальном консилиуме.

При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности комиссией или перинатальным консилиумом выдается заключение о наличии у беременной заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности.

Искусственное прерывание беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией проводится в гинекологических отделениях медицинских организаций. Все беременные женщины с ВИЧ-инфекцией проходят обследование и консультирование в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями".

17. Перед направлением на искусственное прерывание беременности во II триместре проводится обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, определение антител к бледной трепонеме в крови, определение основных групп крови (А, В, 0) и резус - принадлежности, анализ мочи общий, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное), регистрация электрокардиограммы, прием врача - терапевта. По показаниям проводятся консультации смежных врачей специалистов.

18. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей - специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) или на базе межрайонных перинатальных центров, межрайонных родильных домов в соответствии с Маршрутизацией пациенток для проведения прерывания беременности на сроке свыше 12 недель, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа.

19. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как хирургический, так и медикаментозные методы.

20. Перед хирургическим абортом при сроке беременности более двенадцати недель всем женщинам проводится подготовка шейки матки.

21. Хирургический аборт во втором триместре рекомендуется проводить под контролем ультразвукового исследования.

22. При наличии признаков неполного аборта и (или) обнаружении остатков плодного яйца независимо от примененного метода искусственного прерывания беременности проводится вакуумная аспирация. После выделения плаценты проводится ее осмотр с целью определения целостности.

23. При прерывании беременности в строке 22 недели и более при наличии врожденных аномалий (пороков развития) у плода, несовместимых с жизнью, перед искусственным прерыванием беременности проводится интракардиальное введение хлорида калия или дигоксина.

24. Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, проводится антибиотикопрофилактика.

При проведении медикаментозного аборта антибиотикопрофилактика проводится при высоком риске возникновения воспалительных заболеваний.

25. Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе информированного добровольного согласия женщины.

26. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.

27. После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу, предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности. С целью соблюдения преемственности при искусственном прерывании беременности на поздних сроках информация о пациентке передается в женскую консультацию по месту территориального прикрепления.

28. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача - акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9 - 15 дней.

29. Реабилитация после проведения искусственного прерывания беременности.

После искусственного прерывания беременности каждая женщина направляется на постабортное консультирование, чтобы получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности.

Проведение постабортного консультирования осуществляется участковыми врачами - акушерами-гинекологами женской консультации, кабинетов медико-социальной помощи женской консультации (Центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации);

Участковыми врачами - акушерами-гинекологами осуществляется кратковременная диспансеризация женщин после искусственного прерывания беременности.

30. Обучающие семинары для врачей - акушеров-гинекологов по методике проведения до и постабортного консультирования проводятся не реже одного раза в год. Ответственные - заведующие женскими консультациями, руководители кабинетов медико-социальной помощи женской консультации (Центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации).

IX. Организация оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Челябинской области

Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в женских консультациях медицинских организаций Челябинской области в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Основной задачей женской консультации является профилактика, ранее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

Врач - акушер-гинеколог женской консультации взаимодействует со специалистом по социальной работе в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.

В рамках первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами акушерами-гинекологами и специалистами со средним медицинским образованием, ведущими самостоятельный амбулаторный прием, осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на ранее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку,

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

I группа - практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

II группа - женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

III группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;

V группа - женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом - акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщинам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение врачом - акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, фоновыми заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к врачу - онкологу для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача - акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4 - 6 часов в сутки.

Экстренная и неотложная медицинская помощь, женщинам с гинекологическими заболеваниями осуществляется в гинекологических отделениях медицинских организациях территориально приближенных месту жительства пациентки.

Плановая медицинская помощь, женщинам с гинекологическими заболеваниями осуществляется в гинекологических отделениях медицинских организаций, по месту территориального прикрепления или территориально приближенных к месту жительства пациентки.

При наличии показаний для оказания плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в медицинские организации в соответствии с маршрутизацией пациенток с гинекологическими заболеваниями, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа.

Приложение 1
к алгоритму
оказания медицинской помощи
женщинам в период беременности, родов
и послеродовом периоде на территории
Челябинской области

Форма

                                  Карта

      наблюдения при эвакуации беременных с преждевременными родами

Название медицинской организации

ФИО пациентки

Срок гестации

Время доставки в учреждение I или II группы

дата час минут

Время начала токолиза

дата час минут

Время начала эвакуации

дата час минут

Метод токолиза

Нагрузочная доза

Поддерживающая доза

Время, час: минут

Лекарственное средство

Доза

Оценка состояния матери и плода

Артериальное давление

Пульс

Число сердечных сокращений плода

Маточные сокращения

Характер выделений из половых путей

Дексаметазон

доза

путь введения

Антибиотики

лекарственные средства

доза

путь введения

Подпись сопровождающего медицинского сотрудника ___________

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 августа 2018 г. N 1700

Маршрутизация
пациенток для проведения прерывания беременности на сроке свыше 12 недель

Медицинские организации	Зона обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорск"	Нагайбакский муниципальный район
	Карталинский муниципальный район
	Брединский муниципальный район
	Варненский муниципальный район
	Локомотивный городской округ
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2" г. Магнитогорска.	Агаповский муниципальный район
	Кизильский муниципальный район
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 3" г. Магнитогорска	Верхнеуральский муниципальный район
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст"	Златоустовский городской округ
	Усть-Катавский городской округ
	Саткинский муниципальный район
	Ашинский муниципальный район
	Кусинский муниципальный район
	Катав-Ивановский муниципальный район
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым"	Кыштымский городской округ
	Верхнеуфалейский городской округ
	Каслинский муниципальный район
	Нязепетровский муниципальный район
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс"	Миасский городской округ
	Чебаркульский городской округ
	Чебаркульский муниципальный район
	Уйский муниципальный район
	Карабашский городской округ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк"	Троицкий городской округ Троицкий муниципальный район
	Чесменский муниципальный район
	Пластовский муниципальный район
	Октябрьский муниципальный район
	Южноуральский городской округ
	Увельский муниципальный район
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"	Копейский городской округ
	Еманжелинский муниципальный район
	Еткульский муниципальный район
	Коркинский муниципальный район
	Красноармейский муниципальный район
	Кунашакский муниципальный район
	Сосновский муниципальный район
	Аргаяшский муниципальный район
	Челябинский городской округ зоны обслуживания
Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение "Городская клиническая больница N 5" г. Челябинск	Прерывание беременности с ВПР у плода - жительницы Челябинского городского округа по решению городского перинатального консилиума / жительницы Челябинской области по решению областного перинатального консилиума
Муниципальные и государственные учреждения здравоохранения Челябинского городского округа по решению городского перинатального консилиума	Челябинский городской округ
Гинекологические отделения многопрофильных больниц, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи и ГБУЗ "ОКБ N 3"	Прерывание беременности у девочек-подростков до 17 лет и у пациенток с тяжелой соматической патологией Челябинского городского округа
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница"	Прерывание беременности у пациенток с тяжелой соматической патологией

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 августа 2018 г. N 1700

Маршрутизация
пациенток с гинекологическими заболеваниями

Медицинские организации	Зона обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорск"	Нагайбакский муниципальный район
	Карталинский муниципальный район
	Брединский муниципальный район
	Варненский муниципальный район
	Локомотивный городской округ
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2" г. Магнитогорска	Агаповский муниципальный район
	Кизильский муниципальный район
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 3" г. Магнитогорска	Верхнеуральский муниципальный район
	Магнитогорский городской округ зоны обслуживания
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк"	Троицкий городской округ Троицкий муниципальный район
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"	Челябинский городской округ зоны обслуживания Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница N 11
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3"	Челябинский городской округ зоны обслуживания
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница N 1	Челябинский городской округ зоны обслуживания Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 2" Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 14" Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 16"
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 5"	Челябинский городской округ зоны обслуживания
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 6"	Челябинский городской округ зоны обслуживания Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая поликлиника N 5"
Другие медицинские организации, имеющие в составе гинекологические отделения (койки)	женское население зоны обслуживания
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета "Городская клиническая больница N 8"	Челябинский городской округ зоны обслуживания Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая поликлиника N 8"
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 9"	Челябинский городской округ зоны обслуживания
Автономная некоммерческая организация "Центральная клиническая медико-санитарная часть"	Высокотехнологичная медицинская помощь
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации"	Высокотехнологичная медицинская помощь
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница"	плановая госпитализация жительниц Челябинской области с гинекологическими заболеваниями после консультации специалистов консультативно-диагностического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница"
	родильницы с осложненным течением послеродового периода, в том числе с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями, требующие мультидисциплинарного подхода в лечении
	Высокотехнологичная медицинская помощь
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной перинатальный центр"	Еманжелинский муниципальный район
	Еткульский муниципальный район
	Коркинский муниципальный район
	Красноармейский муниципальный район
	Чебаркульский городской округ
	Чебаркульский муниципальный район
	Пластовский муниципальный район
	Южноуральский городской округ
	Увельский муниципальный район
	Пациентки с бесплодием по направлению консультативно-диагностического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр"
	Высокотехнологичная медицинская помощь

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 августа 2018 г. N 1700

Маршрутизация
пациенток акушерского профиля

Муниципальные образования	группа перинатального риска			Преждевременные роды
	Низкая группа риска	Средняя группа риска	Высокая группа риска
Магнитогорский городской округ	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск";	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск";	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск";	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск";
	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск";	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 2 г. Магнитогорск";	ГБУЗ "ОПЦ"
			Клиника ФГБОУ ВО
	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск"	ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Верхнеуральский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск"
Агаповский муниципальный район	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1
	г. Магнитогорск"	г. Магнитогорск"
Нагайбакский муниципальный район	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск"	Государственное автономное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск"
Кизильский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Кизильское"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1 г. Магнитогорск"
Брединский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница п. Бреды"
Варненский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Варна"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 3 г. Магнитогорск"
Чесменский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Варна"
Карталинский муниципальный район	Муниципальное учреждение здравоохранения "Карталинская городская больница"
Локомотивный городской округ	Муниципальное учреждение здравоохранения "Карталинская городская больница"
Златоустовский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст"		Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуст" <*>	ГБУЗ "ОПЦ" Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуста"
Усть-Катавский городской округ	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 162 Федерального медико-биологического агентства" г. Усть-Катав
Саткинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Сатка"		ГБУЗ "ОПЦ"
Ашинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения	Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава
	"Городская больница N 1 г. Аша"	"Городская больница N 1 г. Аша"	Российской Федерации
	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Сим"
Кусинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуста"
Катав-Ивановский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Катав-Ивановск"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Златоуста"
Кыштымский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым"		Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. АЛ. Силаева г. Кыштым" <*>	ГБУЗ "ОПЦ"
Верхнеуфалейский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Касли"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. А.П. Силаева г. Кыштым"
Каслинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Касли"
			ГБУЗ "ОПЦ"
Нязепетровский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница г. Нязепетровск"
			Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Миасский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс"		Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс" <*>	ГБУЗ "ОПЦ"
Чебаркульский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Чебаркуль"
Чебаркульский муниципальный район
Уйский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Чебаркуль"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс"	ГБУЗ "ОПЦ"
			ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Карабашский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2 г. Миасс"
Троицкий городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк"		ГБУЗ "ОПЦ"
Троицкий муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк"		Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Пластовский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Пласт"	ГБУЗ "ОПЦ"
Октябрьский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Районная больница с. Октябрьское"	ГБУЗ "ОПЦ"
Южноуральский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Южноуральск"
Увельский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Южноуральск"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная больница г. Троицк"
Еманжелинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Еманжелинск"
Еткульский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"
Коркинский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Коркино"
Красноармейский муниципальный район	Муниципальное учреждение "Красноармейская центральная районная больница"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"
Кунашакский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
	"Районная больница с. Кунашак"	"Областная клиническая больница N 2"
Сосновский муниципальный район	Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Сосновская центральная районная больница	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3" Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 6"
Аргаяшский муниципальный район	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"		ГБУЗ "ОПЦ"
			Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Копейский городской округ	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 г. Копейск";
Снежинский городской округ	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 15 Федерального медико-биологического агентства" г. Снежинск;		ГБУЗ "ОПЦ"	ГБУЗ "ОПЦ"
			Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Озерский городской округ	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клиническая больница N 71 Федерального медико-биологического агентства" г. Озерск
Трехгорный городской округ	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 72 Федерального медико-биологического агентства"
Челябинский городской округ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 2"		ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской 1 Федерации
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 5"
Муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница N 1 города Челябинска;
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница N 3"		ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	ГБУЗ "ОПЦ"
ООО "Полимедика Челябинск"
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 6	Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 6"		ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая поликлиника N 5"
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета Городская клиническая больница N 8	Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета Городская клиническая больница N 8 города Челябинска		ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая поликлиника N 8"
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 2"
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 9"	Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 9"		ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	ГБУЗ "ОПЦ" Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 11"
Муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница N 1 города Челябинска ЖК N 4
Муниципального автономного учреждения здравоохранения Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница N 1 города Челябинска ЖК N 5
Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги"
ГБУЗ "ОПЦ"	ГБУЗ "ОПЦ"		ГБУЗ "ОПЦ"	ГБУЗ "ОПЦ"
Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации		Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации	Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава Российской Федерации

<*> при наличии противопоказаний к транспортировке

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.