Приложение 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Копейска"

Приложение 1
к Положению

                              Представление

        к присвоению звания "Почетный гражданин города Копейска"

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес с индексом ____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

8. Образование, специальность ___________________________________________

9. Государственные награды ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Ученая степень ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

12. ИНН _________________________________________________________________

                              Характеристика

     Приводится расширенная характеристика с указанием  реальных  заслуг,

вклада в развитие Копейского городского округа.

     ВЫВОД: за что представляется к присвоению звания.

Руководитель (должность) _______________________________________ Ф.И.О.

М.П.