Приложение 21/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 21/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

                                   Счет

       на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

       оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по

                    подушевому нормативу финансирования

_________________________________________________________________________

                        (наименование территории)

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

за период с __________________________ по________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО - Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги неприкрепленным лицам
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ____ от ________

Лицензия N _______________ срок действия с __________ по ________________