Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о нагрудном знаке
"За заслуги перед
Металлургическим районом
города Челябинска"

                                   В Администрацию Металлургического

                                   района города Челябинска

            Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю свое согласие Администрации  Металлургического   района   города

Челябинска (454047, ул. Б. Хмельницкого, д. 6,  г.   Челябинск)   на

обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем

письменном согласии, в   порядке   и   на   условиях,   определенных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",

с целью оформления документов для награждения Почетной грамотой  или

Благодарственным письмом  Администрации   Металлургического   района

города Челябинска.

1. Число, месяц, год рождения ______________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан _______________________

____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) ______________

____________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона ______________________________________

5. Должность, место работы (в соответствии с  записью   в   трудовой

книжке) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Общий стаж работы ___________ стаж работы в отрасли _____________

стаж работы в данном коллективе ____________________________________

7. Образование, специальность ______________________________________

8. Государственные награды _________________________________________

9. Ученая степень __________________________________________________

10. Номер страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования ________________________________________________________

11. ИНН ____________________________________________________________

      Настоящее письменное согласие  может   быть   отозвано   путем

предоставления  в Администрацию   Металлургического  района   города

Челябинска заявления в простой письменной форме  в   соответствии  с

требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

      Письменное согласие  действует в   течение 5 лет с  даты   его

подписания.

      Настоящим я подтверждаю достоверность и  точность  указанных в

письменном согласии сведений.

Подпись _________ /________________/  Дата "___" ___________ 20__ г.