Приложение 1. Заявление на выдачу выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных книг"

                                        Регистрационный номер___________

                                        Дата____________________________

                                Заявление

                на выдачу выписки из похозяйственной книги

                               В Администрацию Златоустовского городского

                               округа

                               от________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                               __________________________________________

                                     паспорт: серия, номер кем выдан

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               тел.______________________________________

                                Заявление

Прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

         Наименование документа (выписка из похозяйственной книги)

на имя___________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

являющегося членом хозяйства_____________________________________________

                                    указать адрес хозяйства

ПРИЛАГАЮ:

     1. Оригинал  архивной  справки  о  записи  в  похозяйственной  книги

хранения похозяйственных книг в архиве Златоустовского городского округа.

     2. Копии следующих документов:  Копия  паспорта;  Копия  нотариально

заверенной доверенности (представителю гражданина) и др.

За предоставленную информацию несу личную ответственность:

Подпись____________________________      Дата____________________________

Памятка! В случае  непредоставления  полной  информации,  в  изготовлении

выписки будет отказано___________________ (подпись)

В соответствии с  Федеральным  законом  N  152-ФЗ  от  27.07.2006  г.  "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на   обработку   моих

персональных данных.

Подпись____________________________     Дата_____________________________