Приложение 5. Заявление о предоставлении субсидии по участию в российских выставках, ярмарках

Приложение 5
к Положению
о предоставлении субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Челябинска

                                                                    Форма

                                Заявление

  о предоставлении субсидии по участию в российских выставках, ярмарках

     1. Субъект предпринимательства

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

ИНН /КПП ________________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР _____________________________________________

СНИЛС (для индивидуального предпринимателя) _____________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Основной вид деятельности, подтвержденный в ФСС

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)____________________

Электронная почта _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сотовый телефон руководителя_____________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица__________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица_________________________________________

     2.   Подтверждаю   отнесение   к   субъекту   малого   и    среднего

предпринимательства:

Категория субъекта предпринимательства	Отметка
Микропредприятие
Малое предприятие
Среднее предприятие

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя за 3 предшествующих года
			20__ год	20__год	20__год
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников (далее - ССЧ)	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек

     3. Для участия  в  конкурсе  на  предоставление  субсидии  направляю

информацию о показателях  финансово-хозяйственной  деятельности  субъекта

предпринимательства за ________ год,  предшествующий  году  обращения  за

субсидией:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	Форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников (далее - ССЧ )	Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	Расчетный показатель: ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР*12 месяцев)	рублей
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за отчетный год - ССЧ ИФНС за год, предшествующий отчетному году	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего		тыс. рублей
в том числе:
- НДФЛ	Копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, заверенную субъектом предпринимательства, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате, заверенные субъектом предпринимательства)	тыс. рублей
- налог на имущество		тыс. рублей
- ЕНВД, УСН, патент		тыс. рублей
- налог на прибыль		тыс. рублей
- транспортный налог		тыс. рублей
- страховые взносы в ПФР	Форма РСВ-1 ПФР	тыс. рублей
- страховые взносы в ФСС	Форма 4-ФСС	тыс. рублей
Режим налогообложения

     4. К заявлению прилагаются:

     1) копия заявления  о  подтверждении  основного  вида  экономической

деятельности, заверенная субъектом предпринимательства (с отметкой органа

ФСС)  и  (или)  копия  уведомления  о  размере   страховых   взносов   на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и   профессиональных   заболеваний   плательщика    страховых    взносов,

производящего  выплаты  и  иные  вознаграждения  физическим   лицам,   по

состоянию на последнюю отчетную дату текущего  года,  с  отметкой  органа

ФСС;

     2) копия договора, заключенного между субъектом  предпринимательства

и организатором выставки, заверенная субъектом предпринимательства;

     3)  копии  счетов  и  платежных  поручений,  подтверждающих   оплату

расходов по участию в выставке, заверенные субъектом предпринимательства;

     4) копии актов  приемки-сдачи  работ,  услуг,  заверенные  субъектом

предпринимательства;

     5) копия документа, подтверждающего наличие коллективного  договора,

(заключенного    между    работниками    и    работодателем    (субъектом

предпринимательства) в лице их представителей), прошедшего уведомительную

регистрацию (форма N 2), при наличии;

     6) копии  документов,  подтверждающих  сумму  фактически  уплаченных

налогов, сборов и иных обязательных платежей в  бюджеты  всех  уровней  в

период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году  обращения  за

субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной  сверки

по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную

посредством   электронного   документооборота,    заверенную    субъектом

предпринимательства, банковская выписка из  лицевого  счета,  выписки  из

системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате,

заверенные субъектом предпринимательства);

     7) расчет размера субсидии по форме, приведенной в  приложении  1  к

настоящему заявлению.

     Дополнительно к заявлению прилагаются следующие документы:

     1) выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее  1  месяца  до  даты

подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий, заверенная субъектом предпринимательства)
Будет получен Организатором на официальном сайте ФНС

     2) справки об отсутствии  задолженности  по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об  участии

в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     3) копии бухгалтерского баланса и отчета  о  финансовых  результатах

деятельности   субъекта   предпринимательства    (иной    предусмотренной

законодательством Российской Федерации о налогах и  сборах  документации,

если субъект  предпринимательства  не  представляет  в  налоговые  органы

бухгалтерский  баланс)  за  2  года,  предшествующие  году  обращения  за

предоставлением субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документа	Отчетный год	Отметка
Представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*	20___
	20___
Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

---------------------

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     4) копия формы "Сведения о среднесписочной  численности  работников"

за 3 года, предшествующие году обращения за предоставлением  субсидии,  с

отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документов	Отчетный год	Отметка
Представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) *	20___
	20___
	20___
Будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия	20___

----------------------

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     5. Подтверждаю свое согласие с условиями и  порядком  организации  и

проведения конкурса.

     6. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до 15  февраля  года,

следующего  за  отчетным,  предоставить  в   Комитет   экономики   города

Челябинска информацию о показателях финансово-хозяйственной  деятельности

организации  за  год,  в  котором  получена  субсидия,  и  подтверждающие

документы.

     7. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     8.   Не   возражаю   против   проверки   сведений   и    документов,

предоставленных для участия в конкурсе  с  целью  получения  субсидии,  и

получения Комитетом экономики  города  Челябинска  информации,  доступ  к

которой ограничен законодательством Российской Федерации, в порядке и  на

условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     9. Даю согласие Комитету экономики города  Челябинска  на  обработку

персональных данных, предоставленных  для  участия  в  конкурсе  с  целью

получения субсидии, в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" (приложение 2 к настоящему заявлению).

_______________________________ _____________ ___________________________

    (должность руководителя)      (подпись)      (Ф.И.О. руководителя )

"___" ____________ 20__ г.

М.П.