Приложение N 3/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

Приложение 3/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

_____________________________________

    штамп медицинской организации

                                Направление

                        на исследования, проводимые

                   на позитронно-эмиссионном томографе,

                  совмещённом с компьютерным томографом,

              однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

                           (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса

  ОМС _____________________________________________________________________

2 Наименование СМО ________________________________________________________

3 Адрес по полису _________________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен. __________________________________________________

6 Дата рождения ___________________________________________________________

7 Направлен профильным отделением поликлиники: ____________________________

8 Специалист, направивший пациент

  код                               Ф.И.О.

  _________________________________________________________________________

9 Показания для проведения исследования ___________________________________

10 Вид исследования: (1-ПЭТ/КТ, 2-ОФЭКТ) __________________________________

11 Дата исследования ______________________________________________________

Врач, направивший больного       ______________   _________________________

  /личная печать врача/              подпись          расшифровка подписи

Заключение заведующего

радионуклидным (ПЭТ-центром)     __________________________________________

Заведующий радионуклидным

отделением (ПЭТ-центром)         _____________

                                    подпись