Приложение N 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                   Счет

         на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

           оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО

                  по подушевому нормативу финансирования

___________________________________________________________________________

                         (наименование территории)

___________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________ по _______________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО-Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр. 1 + стр. 2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги не прикрепленным лицам
	Итого к оплате (стр. 3 - стр. 4)

Руководитель

медицинской организации ___________________ _______________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ___________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ___________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ___________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ______ от ________

Лицензия N __________________ срок действия с _____________ по ____________