Приложение N 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                   Счет

           на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

        подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

___________________________________________________________________________

                         (наименование территории)

___________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________ по _______________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
2	высокотехнологичная медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с Социально-значимыми# заболеваниями (сверх базовой программы ОМС)
4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
4.1	в т.ч. проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5)
6	Принято к оплате
7	Удержание за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр. 6 - стр. 7)

Руководитель

медицинской организации _______________    ________________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       _______________    ________________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ___________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ___________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ______ от ________

Лицензия N __________________ срок действия с _____________ по ____________