Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
- Приложение N 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение N 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи
по амбулаторно-поликлиническим подразделениям
медицинской организации, финансируемой
страховой медицинской организацией
за период с _____________ по _______________
Наименование медицинской организации ______________________________
Раздел I
|
Наименование страховой медицинской организации |
Вид медицинской помощи |
В поликлинике |
На дому |
Всего, руб. |
||||||||||
|
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью |
Тариф стоимости 1 посещения, руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ/исслед. с целью проф. осмотров, случаев |
Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью |
Тариф стоимости 1 посещения, руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещ. с целью проф. осмотров |
Тариф стоимости 1 посещения, руб. |
Сумма, руб. |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1. СМО |
Специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспансеризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) (21, 24, 27, 30, 33, 36, 42, 78, 84, 90, 96) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (ж), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-............ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (м), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ (I эт.) (ж) (51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ. (I эт.) (ж) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ (I эт.) (м) (51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ. (I эт.) (м) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Электрокардиография (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ (II эт.) (ж), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. участ. ВОВ (II эт.) (м), в т.ч.: |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (ж) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (м) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (ж) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (м) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (ж) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (м) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (ж) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (м) (0,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итог по диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинские осмотры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18 - 38) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18 - 44) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай период. осмотра несовершеннолетнего (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай период. осмотра несовершеннолетнего (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (ж) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (м) (ДОУ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (ж) (0 мес., новорожд.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (м) (0 мес., новорожд.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (ж) (0 мес., новор.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (м) (0 мес., новор.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинским осмотрам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
.............................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинским осмотрам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по диспансеризации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО (по медицинским осмотрам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации |
Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации |
Всего, руб. |
||||||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр. 7 + гр. 10) |
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
||||||||||||||
|
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Стоимость случая/пациенто-дня (без коэффициента курации) |
Сумма, руб. (гр. 4 * гр. 6) / (гр. 5 * гр. 6) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Сумма, руб. (гр. 8 * гр. 6 * 0,4) / (гр. 9 * гр. 6 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Стоимость случая/пациенто-дней (с коэффициентом курации) |
Дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно к КСГ 99 "Гемодиализ" |
Сумма, руб. (гр. 12 * гр. 14) / (гр. 13 * гр. 14) |
Сумма по доп. тарифу, руб. (гр. 12 * гр. 15) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
1. СМО |
|
Дневной стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
2 |
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
|
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диализная помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
99 |
Гемодиализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
Перитонеальный диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I + II)
|
Наименование СМО |
Общий объём финансовых средств, руб. |
|
Всего по СМО 1. |
|
|
Всего по СМО 2. |
|
|
........................ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации _______________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы ____________________________________ ФИО
(подпись)