Приложение N 1/11. Расчетная ведомость на оплату скорой медицинской помощи

Приложение 1/11
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                         Расчетная ведомость

                 на оплату скорой медицинской помощи

               за период с ____________ по ___________

     Наименование медицинской организации _____________________

Наименование СМО	Численность обслуживаемого населения, чел.	Подушевой норматив финансирования, руб.	Сумма подушевого финансирования, руб. (гр. 2 * гр. 3)
1	2	3	4
По подушевому финансированию
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад СМП
	Итого по всем выездным бригадам СМП (3 + 4 + 5)	Врачебная выездная бригада СМП	Фельдшерская выездная бригада СМП	Специализ. выездная бригада СМП, итого	В том числе
					Кардиол.	Реанимац.	Невролог.
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
СМО 2
.......
СМО N
Итого по всем СМО

Руководитель медицинской организации _______________________________ ФИО

                                               (подпись)

Специалист экономической службы ____________________________________ ФИО

                                               (подпись)