Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
- Приложение N 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение N 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи,
оказанной стационарными подразделениями
медицинской организации, финансируемой
страховой медицинской организацией
за период с _____________ по _______________
Наименование медицинской организации________________________________
Раздел I
|
Наименование страховой организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации |
Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации |
Всего, руб. |
Кол-во к/дней по уходу |
||||||||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр. 7 + гр. 10) |
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр. 15 + гр. 18) |
|||||||||||||||
|
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
Стоимость случая/койко-дня (без коэффициента курации) |
Сумма, руб. (гр. 4 * гр. 6) / (гр. 5 * гр. 6) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
Сумма, руб. (гр. 8 * гр. 6 * 0,4) / (гр. 9 * гр. 6 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
Стоимость случая/койко-дня (с коэффициентом курации) |
Сумма, руб. (гр. 12 * гр. 14) / (гр. 13 * гр. 14) |
кол-во случаев |
кол-во койко-дней |
Сумма, руб. (гр. 16 * гр. 14 * 0,4) / (гр. 17 * гр. 14 * 0,4). |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
1. СМО |
|
Круглосуточный стационар (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
62 |
Нарушения ритма и проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63 |
Эндокардит, миокардит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
.................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по КС (кроме медицинской реабилитации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по медицинской реабилитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации |
Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации |
Всего, руб. (гр. 11 + гр. 16 + гр. 17) |
||||||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр. 7 + гр. 10) |
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
||||||||||||||
|
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Стоимость случая/пациенто-дня (без коэффициента курации) |
Сумма, руб. (гр. 4 * гр. 6) / (гр. 5 * гр. 6) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Сумма, руб. (гр. 8 * гр. 6 * 0,4) / (гр. 9 * гр. 6 * 0,4) |
кол-во случаев |
кол-во пациенто-дней |
Стоимость случая/пациенто-дней (с коэффициентом курации) |
Дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно к КСГ 99 "Гемодиализ" |
Сумма, руб. (гр. 12 * гр. 14) / (гр. 13 * гр. 14) |
Сумма по доп. тарифу, руб. (гр. 12 * гр. 15) |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
1. СМО |
|
Дневной стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
2 |
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
|
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диализная помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
99 |
Гемодиализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
Перитонеальный диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I + II)
|
Наименование СМО |
Общий объем финансовых средств, руб. |
|
Всего по СМО 1. |
|
|
Всего по СМО 2. |
|
|
........................ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации _______________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы ____________________________________ ФИО
(подпись)