Приложение N 1/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                   Счет

                   на оплату скорой медицинской помощи,

           оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО

                  по подушевому нормативу финансирования

___________________________________________________________________________

                         (наименование территории)

___________________________________________________________________________

       (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

                   отделения скорой медицинской помощи)

за период с ____________________________ по _______________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________________ человек

Размер подушевого норматива финансирования _________________________ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ______________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________ _______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ___________________ _______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации ___________________ _______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ___________________ _______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ______ от ________

Лицензия N __________________ срок действия с _____________ по ____________