Приложение N 1/9. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области с Социально-значимыми заболеваниями, финансируемой СМО

Приложение 1/9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                        Расчетная ведомость

             на оплату медицинской помощи, оказанной

        стационарными подразделениями медицинской организации

          застрахованному населению Челябинской области

      с Социально-значимыми# заболеваниями, финансируемой СМО

             за период _________________________________

                             (месяц, год)

     Медицинская организация ___________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 * гр. 3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр. 5 * гр. 6)	Всего, руб. (гр. 4 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Инфекционные (ВИЧ)
СМО 2
Инфекционные (ВИЧ)
..........
Всего по медицинской организации

Главный врач _____________________________/ ______________________________/

Специалист экономической службы __________________/ ______________________/