Приложение N 1/10. Расчетная ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам

Приложение 1/10
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                        Расчетная ведомость

       по оплате стоматологической медицинской помощи

                   застрахованным гражданам

           за период с ___________ по _____________

     Наименование МО __________________________

Наименование страховой компании	Специалисты	В поликлинике
		Кол-во посещений	Кол-во УЕТ	Тариф стоимости одной УЕТ, руб.	Сумма, руб. (гр. 4 x гр. 5)
1	2	3	4	5	6
1. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
2. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
Итого по всем СМО
По гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса	Итого по гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса СМО (стоматологические услуги):
ИТОГО по стоматологии

Руководитель медицинской организации _______________________________ ФИО

                                               (подпись)

Специалист экономической службы ____________________________________ ФИО

                                               (подпись)