Приложение N 3/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 3/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

штамп медицинской организации

                           Направление

           на исследования, проводимые на рентгеновском

        (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном

                 и магнитно-резонансном томографах

                      (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС

2 Наименование СМО

3 Адрес по полису

4 Ф.И.О. пациента

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен.

6 Дата рождения

7  Направлен  (0  -  поликлиника,  2 - КС, 3 - ДС при КС,

 4 - стационар при АПП), профильное отделение

8 Специалист, направивший пациента: код        Ф.И.О.

9 Показания для проведения исследования

10 Вид исследования: 1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ

11 Дата исследования

Врач, направивший больного     _____________

/личная печать врача/             подпись       расшифровка подписи