Приложение N 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

        Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по

амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации,

        финансируемой страховой медицинской организацией

         за период с _____________ по _______________

Наименование медицинской организации ______________________________

Раздел I

Наименование страховой медицинской организации

Вид медицинской помощи

В поликлинике

На дому

Всего, руб. (гр. 5 + гр. 8+ гр. 11 + гр. 14)

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ./исслед. с целью проф. осмотров, случаев

Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с целью проф. осмотров

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Специалисты

Терапевт

Кардиолог

Итого по специалистам

Диспансеризация

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36)

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) (21, 24, 27, 30, 33, 36, 42, 78, 84, 90, 96)

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.:

X

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.:

X

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (ж), в т.ч.:

X

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (м), в т.ч.:

X

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. участ. ВОВ (I эт.) (ж) (51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99)

Случай дисп. участ. ВОВ. (I эт.) (ж) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.:

X

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. участ. ВОВ (I эт.) (м) (51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99)

Случай дисп. участ. ВОВ. (I эт.) (м) с объемом 85 % и более, в т.ч. 15 % выполненных ранее, в т.ч.:

X

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. участ. ВОВ (II эт.) (ж), в т.ч.:

X

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. участ. ВОВ (II эт.) (м), в т.ч.:

X

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (ж) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (м) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (ж) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (м) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (ж) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (м) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (ж) (0,1)

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (м) (0,1)

Итог по диспансеризации

Медицинские осмотры

Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18 - 38)

Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18 - 44)

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (ж) (ДОУ)

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (м) (ДОУ)

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (ж) (ДОУ)

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт.) (м) (ДОУ)

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (ж) (ДОУ)

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт.) (м) (ДОУ)

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (ж) (0 мес., новорожд.)

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (м) (0 мес., новорожд.)

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (ж) (0 мес., новор.)

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (м) (0 мес., новор.)