Приложение N 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                               Счет

      на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

       оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО

              по подушевому нормативу финансирования

  _________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с _______________________ по ____________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________

______________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО-Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр. 1 + стр. 2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги не прикрепленным лицам
	Итого к оплате (стр. 3 - стр. 4)

Руководитель медицинской организации ________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       _______________ ___________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации _____________      ________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер      ___________________ ________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской

помощи по ОМС N ______ от ________

Лицензия N ________________ срок действия с ___________ по ________