Приложение 1/14. Расчетная ведомость на оплату специализированной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 декабря 2015 года N 321-ОМС от 9 сентября 2016 г. N 8/321-ОМС настоящее Тарифное соглашение дополнено приложением 1/14, вступающим в силу со дня подписания названного Дополнительного соглашения и распространяющим свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2016 г.

Приложение 1/14
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Расчетная ведомость на оплату специализированной медицинской помощи,

   оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, 

     подведомственной федеральному органу исполнительной власти,    

     финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС    

за период с ____________________ по _______________________________

Наименование медицинской организации ______________________________

Наименование страховой организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации

Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации

Всего, руб. (гр.14+ гр.25)

Кол-во к/дней по уходу

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Случай лечения заболевания (40%)

Случай лечения заболевания (20%) (для КСГ 242.5, 242.6, 242.7, 243.4, 243.5, 243.6, 243.7, 243.8)

Итого, руб. (гр.7+гр.10 +гр.13)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Случай лечения заболевания (40%)

Случай лечения заболевания (20%) (для КСГ 242.5, 242.6, 242.7, 243.4, 243.5, 243.6, 243.7, 243.8)

Итого, руб.(гр.18+гр.21 +гр.24)

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Стоимость случая/ койко-дня (без коэффициента курации)

Сумма, руб.(гр.4*гр.6)/ (гр.5*гр.6)

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Сумма, руб. (гр.8*гр.6*0,4)/ (гр.9*гр.6*0,4)

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Сумма, руб. (гр.11*гр.6*0,2)/ (гр.12*гр.6*0,2)

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Стоимость случая/койко-дня (без коэффициента курации)

Сумма, руб. (гр.15*гр.17)/(гр.16*гр.17)

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Сумма, руб.(гр.19*гр.17*0,4)/(гр.20*гр.17*0,4).

кол-во случаев

кол-во койко-дней

Сумма, руб.(гр.22*гр.17*0,2)/(гр.23*гр.17*0,2).

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

1.СМО

Круглосуточный стационар (кроме медицинской реабилитации)

1

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов

2

Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью

3

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения

___________.

Итого по КС (кроме медицинской реабилитации)

Медицинская реабилитация

62

Нарушения ритма и проводимости

63

Эндокардит, миокардит

___________.

Итого по медицинской реабилитации

Итого по СМО

2.СМО

___________.

Итого по КС (кроме медицинской реабилитации)

Итого по медицинской реабилитации

Итого по СМО

___________.

Всего по КС (кроме медицинской реабилитации)

Всего по медицинской реабилитации

Всего по СМО

Раздел II

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания без учета коэффициента курации

Случай лечения заболевания с учетом коэффициента курации

Всего, руб. (гр.11+гр.16+гр.17)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (40%)

Итого, руб. гр.7+гр.10)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

кол-во случаев

кол-во пациенто-дней

Стоимость случая/пациенто - дня (без коэффициента курации)

Сумма, руб. (гр.4*гр.6)/ (гр.5*гр.6)

кол-во случаев

кол-во пациенто-дней

Сумма, руб. (гр.8*гр.6*0,4)/ (гр.9*гр.6*0,4)

кол-во случаев

кол-во пациенто-дней

Стоимость случая/пациенто - дней (с коэффициентом курации)

Дополнительный тариф опл.проезда к месту леч.и обратно к КСГ 99 "Гемодиализ"

Сумма, руб. (гр.12*гр.14)/ (гр.13*гр.14)

Сумма по доп. тарифу, руб. (гр.12*гр.15)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1.СМО

Дневной стационар

1

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов

х

2

Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью

х

___

Диализная помощь

99

Гемодиализ

100

Перитонеальный диализ

х

Итого по дневному стационару

2. СМО

________

Итого по дневному стационару

________

Всего по всем СМО

Раздел III (I+II)

Наименование СМО	Общий объём финансовых средств, руб.
Всего по СМО 1.
Всего по СМО 2.
______
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                             (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                             (подпись)