Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к Порядку

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные,

                             ____________________________________________

                              наименование и реквизиты юридического лица

                             ____________________________________________

                                 или индивидуального предпринимателя,

                             ____________________________________________

                                  телефон, адрес электронной почты

                                          (при наличии))

                                Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,

    находящихся в государственной или муниципальной собственности, без

       предоставления земельных участков и установления сервитутов

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

       (указать адрес месторасположение земель/земельного участка

_________________________________________________________________________

        и кадастровый номер земельного участка (при наличии))

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                              (указать наименование объекта)

на срок _________________________________________________________________

                (указать предполагаемый срок использования)

"___"_______________ 20__ г.

  (дата подачи заявления)

__________________________     __________________________________________

   (подпись заявителя)                    (Ф.И.О. полностью)

Приложение:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Документы в соответствии с  пунктами  5  и  6  Порядка  и  условий

размещения объектов на  землях  или  земельных  участках,  находящихся  в

государственной  или  муниципальной  собственности,  без   предоставления

земельных участков и установления сервитутов