Приложение 6. Заявление о внесении изменений в правовой акт

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях предоставления им
по договорам социального найма
жилых помещений муниципального
жилищного фонда в соответствии
с Жилищным кодексом
Российской Федерации"

(с изменениями от 2 марта, 25 ноября 2015 г.)

                                                                    Форма

                                  Главе города Челябинска

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                               Заявление

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указать причину необходимости внесения изменений в правовой акт

прошу внести в правовой акт______________________________________________

          реквизиты правового акта, в который необходимо внести изменения

следующие изменения:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

     Об ответственности и последствиях за предоставление  заведомо ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

признании  малоимущими  в  целях  предоставления  по договору социального

найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, предупреждены.

     В   моей   собственности  и  собственности  членов  семьи  находится

следующее налогооблагаемое движимое и недвижимое имущество:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Совокупный   доход   семьи  за  12  месяцев,  предшествующих  месяцу

обращения, подтверждается прилагаемыми  документами.  Иных  доходов  я  и

члены моей семьи не имеем.

     При   изменении   сведений,  содержащихся  в  представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     При   рассмотрении   настоящего   заявления   даю  (даем)   согласие

Администрации города Челябинска,  Комитету  по  управлению  имуществом  и

земельным  отношениям  города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации,

обработку  моих (наших) персональных данных, в том  числе  биометрических

персональных  данных  (на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных"),  и  проверку  представленных  мною  (нами)  сведений,  а  также

получение   документов   и  информации  по  межведомственному  запросу  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных  услуг",  необходимых  для

рассмотрения вопроса о признании малоимущим (малоимущей семьей)  в  целях

предоставления   по   договору   социального   найма   жилого   помещения

муниципального жилищного фонда.

     Дополнительно даю (даем) согласие на согласие  на  проверку  органом

местного самоуправления представленных мною  (нами)  сведений  о  составе

семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, дается на период до истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Приложение:

N п/п	Наименование документа с указанием органа (организации), выдавшей документ, и даты выдачи	Количество листов

Заявитель    _____________ ___________________ "___" _______ 20__ г.

                подпись    расшифровка подписи

Члены семьи: _____________ ___________________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи  степень родства*

             _____________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи  степень родства*

             _____________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи  степень родства*

---------------------

* при наличии