Приложение 1/15. Расчетная ведомость на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС

Приложение 1/15
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                         Расчетная ведомость

         на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,

    оказанной стационарными подразделениями медицинской организации,

        подведомственной федеральному органу исполнительной власти,

       финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС

  за период с _________________________ по __________________________ 

Наименование медицинской

организации _______________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб.	Всего, руб. (гр.8*гр.9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
СМО 2
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Итого
Итого по всем СМО
Абдоминальная хирургия
Акушерство и гинекология
___.
Всего по медицинской организации

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                             (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                             (подпись)