Приложение 3/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, пиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 3/2

к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского

страхования Челябинской области

от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

штамп медицинской организации
Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, пиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах
(нужное подчеркнуть)
1	Номер страхового полиса ОМС
2	Наименование СМО
3	Адрес по полису
4	Ф.И.О. пациента
5	Пол 1 - муж.; 2 - жен.
6	Дата рождения
7	Направлен (0- поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при КС, 4- стационар при АПП), профильное отделение
8	Специалист, направивший пациента: код			Ф.И.О.
9	Показания для проведения исследования
10	Вид исследования: 1 - КТ; 2 - МСКТ; 3- МРТ
11	Дата исследования
Врач, направивший больного			_____________
/личная печать врача/			подпись		расшифровка подписи