Глава 2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 декабря 2015 года N 321-ОМС от 22 ноября 2016 г. N 10/321-ОМС в главу 2 раздела II настоящего Тарифного соглашения внесены изменения, распространяющие свое действие на правоотношения возникшие с 1 ноября 2016 г.

См. текст главы в предыдущей редакции

Глава 2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

2.1. Оплата медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров в сфере ОМС Челябинской области:

2.1.1. К случаям оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров, которые учитываются в качестве посещения, следует относить контакт пациента с врачом приемного отделения без последующей госпитализации: при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации.

В случаях оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров и проведения консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара медицинской организации без последующей госпитализации, длительностью до 6 часов, единицей объема оказанной услуги является посещение.

2.1.2. Учет случаев оказания медицинской помощи (посещений) в приемных отделениях круглосуточных стационаров больным без последующей госпитализации осуществляется врачом приемного отделения путем заполнения учетной медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545, а именно: делается соответствующая запись в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (форма N 001/у), заполняется форма N 39/у-02.

2.1.3. В целях ведения персонифицированного учета однократно заполняется "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025-1/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 N 834н) на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.

2.1.4. Объемы медицинской помощи (посещения), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, не участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, пациентам без последующей госпитализации включаются в расчетную ведомость, в счет на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в поликлинике и оплачиваются по тарифу врача приемного отделения (дежурного).

Оплата медицинской помощи (посещений), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области прикрепленным лицам, производится в рамках подушевого финансирования.

Оплата медицинской помощи (посещений) неприкрепленным лицам, оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, производится по тарифам на оплату внешней медицинской помощи (по тарифам для взаиморасчетов).

2.1.5. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), "Расчетную ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования" (приложение 1/6 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования" (приложение 1/2 к Тарифному соглашению).

2.2. Оплата стационарной медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области:

2.2.1. Оплата стационарной медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по ОМС медицинскими организациями Челябинской области, указанными в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется за законченный случай лечения:

- заболевания, включенного в КСГ;

- заболевания при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в раздел I "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования" приложения "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи" к Программе государственных гарантий (далее именуется - Раздел I приложения к Программе государственных гарантий);

- социально-значимого# заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека (далее именуются - Социально-значимые# заболевания), в специализированном инфекционном отделении ФГБОУ высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

2.2.2. Оплата стационарной медицинской помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ.

2.2.2.1. Оплата медицинской помощи в круглосуточном стационаре при госпитализации застрахованного лица в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ.

2.2.2.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с письмом Минздрава РФ, ФФОМС от 24.12.2015 N 11-9/10/2-7938 / N 8089/21-и:

2.2.2.2.1. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту была выполнена хирургическая операция и/или другие применяемые медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - хирургическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было применено несколько хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

2.2.2.2.2. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялись хирургические операции и/или не применялись медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - терапевтическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической КСГ. Данный подход не применяется для следующих комбинаций терапевтических и хирургических КСГ (то есть при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической КСГ исключается):

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ	N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
12	Операции на женских половых органах (уровень 2)	0,58	9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	10	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	0,46
73	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)	0,84	18	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
74	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)	1,74	18	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
154	Операции на органе зрения (уровень 1)	0,49	160	Болезни глаза	0,51
281	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	280	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	0,89
281	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	188	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,79
237	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)	0,55	252	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани	0,66

2.2.2.2.3. Формирование отдельных групп, имеющих определенные особенности, осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

2.2.2.3. Расшифровка терапевтических КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ-10 и хирургических КСГ в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н, а также группировка случаев и учет дополнительных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании письма Минздрава РФ, ФФОМС от 24.12.2015 N 11-9/10/2-7938 / N 8089/21-и, письма ФФОМС от 22.01.2016 N 362/21/3/и.

2.2.2.4. Оплата медицинской помощи, оказанной по ОМС при плановой и экстренной медицинской помощи в стационарных подразделениях медицинских организаций производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий профиль коек для оказания объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

2.2.2.5. Стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ ( ) определяется по следующей формуле:

где:

- базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (средняя стоимость 1 случая лечения в стационаре) с учетом коэффициента дифференциации. Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установлена в размере 16 769,00 рублей;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, установлен в разделе III Тарифного соглашения

Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

,

где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

- коэффициент подуровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

- коэффициент сложности лечения пациента.

Расчеты суммарного значения КСЛП ( ) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

,

При этом в соответствии с Методическими рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи с проведением процедур диализа, оплачиваемых с учетом их фактического количества, при этом стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССкс) определяется по следующей формуле:

,

где:

- тариф на оплату процедур диализа (услуг);

- количество фактически выполненных процедур диализа (услуг).

2.2.2.5.1. Стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССкс) с учетом межбюджетных трансфертов Челябинской области в соответствии с Законом Челябинской области от 28.10.2016 N 432-ЗО, Постановлением Правительства Челябинской области от 22.11.2016 N 609-П для медицинских организаций:

- МБУЗ "Ашинская центральная городская больница",

- МБУЗ "Ашинская городская больница N 2",

- МУ "Карабашская городская больница",

- ГБУЗ "Областная больница" рабочего поселка Локомотивный,

- МУ "Катав-Ивановская центральная районная больница",

- МУЗ "Центральная городская больница г. Коркино",

- МУЗ "Детская городская больница г. Коркино",

- ММЛПУ Кыштымская центральная городская больница им. А.П. Силаева,

- МУЗ "Родильный дом N 2" г. Магнитогорска,

- МУЗ "Родильный дом N 3" г. Магнитогорска,

- МБЛПУ Пластская центральная городская больница,

- МУЗ "Саткинская Центральная районная больница",

- ГБУЗ "Областная больница г. Троицк",

- МБУЗ Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск,

- МБУЗ Городская больница N 14 г. Челябинск,

- ГБУЗ "Городская больница г. Южноуральск",

- МБУЗ Аргаяшская центральная районная больница,

- ГБУЗ "Районная больница г. Верхнеуральск",

- ГБУЗ "Районная больница с. Еткуль",

- ГБУЗ "Районная больница г. Касли",

- МУ "Кизильская центральная районная больница",

- МБУЗ "Кунашакская центральная районная больница",

- МБУЗ "Нязепетровская центральная районная больница",

- МУЗ "Октябрьская центральная районная больница",

- МБУЗ "Уйская центральная районная больница Челябинской области",

- МУЗ "Чесменская центральная районная больница"

определяется по следующей формуле:

, где:

- базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (средняя стоимость 1 случая лечения в стационаре) с учетом коэффициента дифференциации. Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установлена в размере 16769,00 рубля;

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ;

- дополнительный тариф на оплату специализированной стационарной медицинской помощи за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области, рассчитанный на установленные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

2.2.2.6. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

,

где:

- размер финансового обеспечения стационарной медицинской помощи медицинской организации, рублей;

- стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

2.2.2.7. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.

2.2.2.8. Оплата стационарной медицинской помощи производится:

2.2.2.8.1. В размере 100% стоимости законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ:

2.2.2.8.1.1. по завершению лечения пациента, госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области, за исключением случаев, указанных в пункте 2.2.2.8.3.1;

2.2.2.8.1.2. при переводе застрахованного лица из отделения стационара:

- в учреждения социального обеспечения;

- в санаторно-курортные учреждения и отделения медицинской реабилитации иных медицинских организаций для проведения курса реабилитации;

2.2.2.8.1.3. при летальном исходе, за исключением случаев, указанных в пункте 2.2.2.8.3.1;

2.2.2.8.1.4. с фактической длительностью госпитализации 3 дня и менее при условии выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, а также случаи, относящиеся к КСГ, указанным в таблице, независимо от длительности лечения:

N КСГ	Наименование КСГ (круглосуточный стационар)
2	Осложнения, связанные с беременностью
3	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
4	Родоразрешение
5	Кесарево сечение
11	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
12	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
16	Ангионевротический отек, анафилактический шок
31	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети
32	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
33	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
83	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
84	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
97	Сотрясение головного мозга
136	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые
137	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
138	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
139	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)
140	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
148	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
149	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
153	Замена речевого процессора
154	Операции на органе зрения (уровень 1)
155	Операции на органе зрения (уровень 2)
179	Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы
200	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
252	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
281	Операции на органах полости рта (уровень 1)
295	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
299	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов

Исключения составляют случаи оказания медицинской помощи, указанные в пунктах 2.2.2.8.3.2-2.2.2.8.3.8.

2.2.2.8.1.5. КСГ 55 "Кишечные инфекции, взрослые", КСГ 56 "Кишечные инфекции, дети", КСГ 63 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые", КСГ 64 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" независимо от фактической длительности госпитализации:

- в случае перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию;

- при отказе застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса;

- при несоблюдении застрахованным лицом лечебно-охранительного режима;

- при прерывании курса лечения и (или) обследования по медицинским показаниям;

- при осуществлении карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям.

2.2.2.8.2. В размере 100% стоимости услуг диализа, оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

2.2.2.8.3. В размере 40% стоимости законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ:

2.2.2.8.3.1. с фактической длительностью госпитализации 3 дня и менее при условии не выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

2.2.2.8.3.2. при отказе застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса;

2.2.2.8.3.3. при несоблюдении застрахованным лицом лечебно-охранительного режима;

2.2.2.8.3.4. при прерывании курса лечения и (или) обследования по медицинским показаниям;

2.2.2.8.3.5. при осуществлении карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям;

2.2.2.8.3.6. при обследовании лиц призывного возраста по направлению военных комиссариатов;

2.2.2.8.3.7. при переводе застрахованного лица в дневные стационары, а также при переводе из дневных стационаров, за исключением случаев, обусловленных возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания;

2.2.2.8.3.8. при переводе застрахованного лица в другую медицинскую организацию в случае отсутствия у нее возможности оказания необходимой пациенту медицинской помощи (в том числе по его желанию).

2.2.2.8.4. В размере 20% стоимости законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ 277, 278, 279:

2.2.2.8.4.1. с фактической длительностью госпитализации 5 и менее дней при условии не выполнения хирургической операции;

2.2.2.8.4.2. при переводе застрахованного лица из медицинской организации 1-го уровня оказания медицинской помощи в медицинскую организацию более высокого уровня оказания медицинской помощи вне зависимости от длительности госпитализации;

2.2.2.8.4.3. в случае летального исхода в медицинских организациях 1- го уровня оказания медицинской помощи при условии не выполнения хирургической операции.

2.2.2.9. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ-10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата осуществляется по КСГ, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости. Исключения составляют случаи оказания медицинской помощи на профиле коек "Для беременных и рожениц", предъявленные на оплату по КСГ 2 "Осложнения, связанные с беременностью", 4 "Родоразрешение", 5 "Кесарево сечение" и на профиле коек "Медицинская реабилитация".

В случае перевода пациента из отделения патологии беременности с фактической длительностью нахождения в нем менее 6 дней с последующим родоразрешением на профиле коек "Для беременных и рожениц" оплата производится по КСГ 2 "Осложнения, связанные с беременностью", 4 "Родоразрешение", 5 "Кесарево сечение" .

Оплата по двум и более КСГ в период одной госпитализации возможна в случаях:

- перевода пациента с одного профиля коек на другой в рамках одной медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи;

- при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением по КСГ 2 "Осложнения, связанные с беременностью", КСГ 4 "Родоразрешение", 5 "Кесарево сечение" в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более;

- перевода пациента с одного профиля коек на профиль "Медицинская реабилитация".

Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 2.2.2.5.

2.2.2.10. До и после оказания медицинской организацией высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в Раздел I приложения к Программе государственных гарантий, при наличии показаний пациенту может быть оказано лечение в той же медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ.

2.2.2.11. Стоимость случаев оказания медицинской помощи по КСГ 2 "Осложнения, связанные с беременностью", КСГ 4 "Родоразрешение", КСГ 5 "Кесарево сечение" является комплексной и включает расходы на оказание медицинской помощи беременным и роженицам с новорожденными (в том числе с многоплодной беременностью).

В случае закрытия родильных домов и отделений на плановую санитарно-гигиеническую обработку по заранее утвержденному графику, медицинские организации в пределах текущего финансирования должны создавать резерв денежных средств ОМС для сохранения (на период закрытия) заработной платы сотрудникам родильных домов и отделений медицинских организаций.

2.2.2.12. Оплата случаев госпитализации пациента в круглосуточный стационар медицинских организаций, на срок не более 3 дней с целью проведения диагностических обследований, указанных в приложении 5 к Тарифному соглашению, при болезнях системы кровообращения осуществляется по КСГ 179 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы".

Не подлежат включению в реестр счетов сочетание случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу по КСГ 179 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" с другими КСГ, указанными в приложении 8/1 к Тарифному соглашению.

2.2.2.13. Случаи оказания медицинской помощи, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование, предъявляются к оплате по законченному случаю лечения по КСГ 204 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования" с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильную организацию.

2.2.2.14. Случаи оказания медицинской помощи пациентам с травмами в двух и более анатомических областях (голова - шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ - 10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела плюс как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8 оплачиваются по КСГ 216 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)".

Распределение кодов МКБ-10, которые участвуют в формировании группы "Политравма", по анатомическим областям приведено в следующей таблице:

Код анатомич. области	Анатомическая область	Коды МКБ-10
T1	Голова/шея	S02.0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, S11.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, S15.2, S15.3, S15.7, S15.8, S15.9, S17.0, S17.8, S18
T2	Позвоночник	S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S23.0, S23.1, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4
T3	Грудная клетка	S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1
T4	Живот	S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.3
T5	Таз	S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.8, S38.0, S38.2
T6	Конечности	S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.1, S45.2, S45.7, S45.8, S47, S48.0, S48.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.0, S58.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, S75.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, S88.1, S88.9, S95.7, S95.8, S95.9, S97.0, S97.8, S98.0
T7	Множественная травма	S02.7, S12.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S32.7, S36.7, S38.1, S39.6, S39.7, S37.7, S42.7, S49.7, T01.1, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T04.0, T04.1, T04.2, T04.3, T04.4, T04.7, T04.8, T04.9, T05.0, T05.1, T05.2, T05.3, T05.4, T05.5, T05.6, T05.8, T05.9, T06.0, T06.1, T06.2, T06.3, T06.4, T06.5, T06.8, T07

2.2.2.15. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа.

2.2.2.15.1. Оплата случаев лечения пациентов с острым и устойчивым нарушением функции почек с проведением заместительной почечной терапии методами диализа осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ 112 "Почечная недостаточность" или КСГ 113 "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа" по тарифу на оплату медицинской помощи одной из указанных КСГ и стоимости услуг диализа, оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

К законченному случаю проведения диализа относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Тариф медицинской услуги диализа включает в себя затраты на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа и др.) в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 26.08.2015 N 1287.

2.2.2.15.2. При условии оказания медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии (далее именуется - ХБП5ст), нуждающимся в оказании диализной помощи в период госпитализации в стационаре, не обусловленной ХБП5ст, медицинские услуги диализа предъявляются к оплате:

- медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь с проведением процедур диализа в своем структурном подразделении - за фактически выполненное количество медицинских услуг диализа дополнительно к тарифу КСГ в рамках одного случая лечения;

- медицинской организацией, оказывающей медицинские услуги диализа пациенту, находящемуся на лечении в круглосуточном стационаре в другой медицинской организации, у которой отсутствует возможность оказывать процедуры диализа, - по стоимости услуг диализа, с учетом их фактического выполнения дополнительно к тарифу КСГ 41 в дневных стационарах.

При этом, медицинская организация, оказавшая пациенту специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, предъявляет к оплате случай лечения по тарифу КСГ основного заболевания без указания услуг диализа в реестре счетов. При этом случай лечения с проведением процедур диализа подлежит оплате без учета пересечения сроков лечения, предъявленным другой медицинской организацией по тарифам КСГ для круглосуточного стационара.

2.2.2.15.3. Не подлежат оплате медицинские услуги диализа:

- выполненные при оказании медицинской помощи пациенту по профилю "анестезиология и реаниматология" с целью поддержания и (или) искусственного замещения обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента, лечения заболевания, вызвавшего критическое состояние;

- выполненные при оказании медицинской помощи при заболеваниях, не обусловленных ХБП5ст, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями,

так как затраты по их проведению учтены в коэффициентах затратоемкости, установленных Методическими рекомендациями.

2.2.2.16. Случаи оказания медицинской помощи пациентам по профилю "Комбустиология" по КСГ формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Формирование групп приведены в таблице:

N КСГ	Наименование КСГ	Комментарий (модель)	Коды МКБ	Дополнительные коды МКБ
273	Отморожения (уровень 1)	Лечение пострадавших с поверхностными отморожениями	T33.0 - T33.9, T35.0
274	Отморожения (уровень 2)	Лечение пострадавших с отморожением, некрозом ткани	T34.0 - T34.9, T35.2-T35.7
275	Ожоги (уровень 1)	Лечение пострадавших с поверхностными ожогами 1 - 2 ст. (площадью менее 10%)	T20.1, T20.2, T20.5, T20.6, T21.1, T21.2, T21.5, T21.6, T22.1, T22.2, T22.5, T22.6, T23.1, T23.2, T23.5, T23.6, T24.1, T24.2, T24.5, T24.6, T25.1, T25.2, T25.5, T25.6, T29.1, T29.2, T29.5, T29.6, T30.0, T30.1, T30.2, T30.4, T30.5	T31.0, T32.0
276	Ожоги (уровень 2)	Лечение пострадавших с поверхностными ожогами 1 - 2 ст. (площадью 10% и более)	T20.1, T20.2, T20.5, T20.6, T21.1, T21.2, T21.5, T21.6, T22.1, T22.2, T22.5, T22.6, T23.1, T23.2, T23.5, T23.6, T24.1, T24.2, T24.5, T24.6, T25.1, T25.2, T25.5, T25.6, T29.1, T29.2, T29.5, T29.6, T30.0, T30.1, T30.2, T30.4, T30.5, T30.6	T31.1 - T31.9, T32.1 - T32.7
277	Ожоги (уровень 3)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью менее 10%)	T20.0, T20.3, T20.4, T20.7, T21.0, T21.3, T21.4, T21.7, T22.0, T22.3, T22.4, T22.7, T23.0, T23.3, T23.4, T23.7, T24.0, T24.3, T24.4, T24.7, T25.0, T25.3, T25.4, T25.7, T29.0, T29.3, T29.4, T29.7, T30.3, T30.7	T31.0, T32.0
278	Ожоги (уровень 4)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью 10% - 29%)	T20.0, T20.3, T20.4, T20.7, T21.0, T21.3, T21.4, T21.7, T22.0, T22.3, T22.4, T22.7, T23.0, T23.3, T23.4, T23.7, T24.0, T24.3, T24.4, T24.7, T25.0, T25.3, T25.4, T25.7, T29.0, T29.3, T29.4, T29.7, T30.3, T30.7	T31.1, T31.2, T32.1, T32.2
		Термические и химические ожоги	T27.0, T27.1, T27.2, T27.3 T27.4, T27.5, T27.6, T27.7
279	Ожоги (уровень 5)	Лечение пострадавших с глубокими ожогами 3 ст. (площадью более 30%)	T20.0, T20.3, T20.4, T20.7, T21.0, T21.3, T21.4, T21.7, T22.0, T22.3, T22.4, T22.7, T23.0, T23.3, T23.4, T23.7, T24.0, T24.3, T24.4, T24.7, T25.0, T25.3, T25.4, T25.7, T29.0, T29.3, T29.4, T29.7, T30.3, T30.7	T31.3, T31.4, T31.5, T31.6, T31.7, T31.8, T31.9, T32.3, T32.4, T32.5, T32.6, T32.7, T32.8, T32.9

2.2.2.17. Оплата законченных случаев лечения пациентов с термическими и химическими ожогами полости рта (коды МКБ Т.28.0, Т28.5) осуществляется по КСГ 163 "Другие болезни органов пищеварения, дети", КСГ 192 "Другие болезни органов пищеварения, взрослые".

2.2.2.18. Случаи оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в хирургической операции по коду номенклатуры А16.12.004.001 "Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения" предъявляются к оплате по законченному случаю лечения по КСГ 182.1 "Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3) (Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения)".

Случаи оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в иных хирургических операциях, соответствующих КСГ 182 "Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3)", предъявляются к оплате по законченному случаю лечения по КСГ 182.2. "Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3) (за исключением Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения)".

2.2.2.19. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация" производится по соответствующим КСГ, при этом отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. Критерием для определения условий оказания помощи по профилю медицинская реабилитация служит оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)". При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по КСГ. При оценке по шкале Рэнкин 1-2 медицинская реабилитация не может осуществляться в условиях круглосуточного стационара.

2.2.2.20. Оплата по КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, либо которые имеют высокую степень стандартизации медицинских технологий и предусматривают применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания медицинской помощи, осуществляется без применения коэффициента уровня оказания медицинской помощи.

Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи приведен в таблице:

N КСГ	КСГ	Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
17	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	0,89
29	Легкие дерматозы	0,36
31	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети	7,82
32	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети	5,68
33	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети	4,37
83	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина	1,95
84	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина	4,32
95	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии	0,68
136	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые	4,27
137	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые	3,46
138	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)	2,05
139	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)	2,80
140	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы	7,92
153	Замена речевого процессора	25,00
189	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки	0,74
191	Болезни желчного пузыря	0,72
193	Гипертоническая болезнь в стадии обострения	0,70
194	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, (уровень 1)	0,78
198	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания	0,75
224	Болезни предстательной железы	0,73
237	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)	0,55
247	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей	0,76
253	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы	0,37
265	Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)	0,73
266	Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)	0,91
267	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)	0,86
268	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)	1,24
269	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)	1,78
295	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии	5,35
299	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов	2,32

2.2.3. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи.

2.2.3.1. За счет средств ОМС оплачивается высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в Раздел I приложения к Программе государственных гарантий при наличии объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в Челябинской области.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее именуется - Перечень). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, производится по установленным тарифам на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в круглосуточном стационаре (далее именуется - Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи). При этом в рамках одной госпитализации допускается оплата одного случая по ВМП на одной профильной койке и койке реанимации и интенсивной терапии (при необходимости).

2.2.3.2. Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи является фиксированным и учитывает расходы:

- консультаций врачей - специалистов при наличии показаний;

- на проведение лабораторных и инструментальных исследований;

- по оказанию медицинской помощи отделениями реанимации и интенсивной терапии, палатами интенсивной терапии.

2.2.3.3. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.

2.2.4. Оплата социально-значимых# заболеваний

2.2.4.1. Оплата Социально-значимых# заболеваний при госпитализации застрахованного лица в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения в специализированное инфекционное отделение ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ производится по тарифу на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному населению Челябинской области с Социально-значимыми# заболеваниями, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований. При этом в движении больного может быть отражен только профиль коек "Инфекционные", на котором была оказана медицинская помощь в соответствии с объемами, утвержденными Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в Челябинской области на соответствующий год, и койки реанимации и интенсивной терапии (при необходимости).

За счет средств ОМС не оплачивается оказание медицинской помощи застрахованным за пределами Челябинской области гражданам с социально-значимыми# заболеваниями.

2.2.4.2. Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной взрослому застрахованному населению Челябинской области с Социально-значимыми# заболеваниями, является фиксированным и учитывает расходы:

- консультаций врачей - специалистов при наличии показаний,

- на проведение лабораторных и инструментальных исследований,

- по оказанию медицинской помощи отделениями реанимации и интенсивной терапии, палатами интенсивной терапии. Не учитывает расходы на специфическую противовирусную терапию.

2.2.4.3. Оплата социально-значимых# заболеваний производится:

2.2.4.3.1. В размере 100 % стоимости тарифа:

2.2.4.3.1.1. по завершению лечения пациента, госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области;

2.2.4.3.1.2. при летальном исходе.

2.2.4.3.2. В размере 40% стоимости тарифа:

2.2.4.3.2.1. при прерывании курса лечения и (или) обследования по медицинским показаниям;

2.2.4.3.2.2. отказа застрахованного лица от лечения и обследования до завершения запланированного курса;

2.2.4.3.2.3. при несоблюдении застрахованным лицом лечебно-охранительного режима;

2.2.4.3.2.4. при осуществлении карантинных мероприятий в медицинской организации по эпидемическим показаниям.

2.2.4.4. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.

2.2.5. Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС

2.2.5.1. Из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2016 N 747 оплачивается:

- специализированная медицинская помощь, оказанная стационарными подразделениями медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству (далее именуется - медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти);

- высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I приложения к Программе государственных гарантий, оказанная стационарными подразделениями медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

2.2.5.2. Оплата специализированной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ, в соответствии с пунктом 2.2.2.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания в соответствии с пунктом 2.2.3, по тарифам на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, установленным приложением 15 к Тарифному соглашению.

2.2.6. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи из средств межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области.

2.2.6.1. За средств межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области в соответствии Законом Челябинской области от 28.10.2016 N 432-ЗО, Постановлением Правительства Челябинской области от 22.11.2016 N 609-П оплачивается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия", модели пациента "острый и повторный инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)", методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой стента в сосуд (сосуды)", включенная в раздел I приложения к Программе государственных гарантий для медицинских организаций:

- ГБУЗ "Городская больница N 3 г. Миасс",

- ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3",

- ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница".".

2.2.6.2. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания в соответствии с пунктом 2.2.3, по тарифам на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, установленным приложением 15 к Тарифному соглашению.

2.2.7. Осуществление расчетов.

Расчеты с медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС, производятся:

1) на основании сформированных в разрезе СМО расчетных ведомостей на оплату:

- медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией (приложение 1/7 к Тарифному соглашению);

- высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией (приложение 1/8 к Тарифному соглашению);

- медицинской помощи, оказанной застрахованному населению Челябинской области с социально значимыми заболеваниями стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией (приложение 1/9 к Тарифному соглашению);

- внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновских (шаговых, спиральных и мультиспиральных) компьютерных и магнитно-резонансных томографах застрахованным гражданам (приложение 1/12 к Тарифному соглашению);

- специализированной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС (приложение 1/14 к Тарифному соглашению);

- высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС (приложение 1/15);

- высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области (приложение 1/16 к Тарифному соглашению)";

2) на основании выставленных счетов на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО (приложение 1/3 к Тарифному соглашению), в сроки согласно договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.