Приложение 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 28 декабря 2015 года N 321-ОМС от 22 ноября 2016 г. N 10/321-ОМС настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения возникшие с 1 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС
(с изменениями от 22 ноября 2016 г.)

                               Счет

        на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

      подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                      (наименование территории)

___________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

за период с __________________________ по _________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
1.2	в том числе из средств межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области
2	высокотехнологичная медицинская помощь
2.1	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
2.2	в том числе из средств межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области (сверх базовой программы ОМС)
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями (сверх базовой программы ОМС)
4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
4.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
4.2	в том числе из средств межбюджетных трансфертов ФФОМС
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр. 6 - стр. 7)

Руководитель

медицинской организации _______________ ___________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ___________________________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N __ от ____

Лицензии N ________ срок действия с ________________ по ___________

по _______________________