Приложение 1/2. Счет оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                               Счет                                 

        оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,      

         оказанной медицинской организацией, финансируемой          

            СМО по подушевому нормативу финансирования              

____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с _______________________ по ____________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО - Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги не прикрепленным лицам
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации ____________________   ____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________  ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ________________    ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ___________________   __________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор   на   оказание    и     оплату       медицинской    помощи

по ОМС N ______________ от ___________________

Лицензия N ______________ срок действия с _______ по ______________