Приложение 1/9. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области с Социально-значимыми заболеваниями, финансируемой СМО

Приложение 1/9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                               Расчетная

          ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной

         стационарными подразделениями медицинской организации

            застрахованному населению Челябинской области с

          Социально-значимыми# заболеваниями, финансируемой СМО

за период__________________________________________________________

                                (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр.2*гр.3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр.5*гр.6)	Всего, руб. (гр.4+гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Инфекционные (ВИЧ)
СМО 2
Инфекционные (ВИЧ)
___.
Всего по медицинской организации

Главный  врач ______________________ /____________________________/

Специалист экономической службы_____________ /____________________/