Глава 4. Оплата скорой медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, оказанной вне медицинской организации

Глава 4. Оплата скорой медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, оказанной вне медицинской организации

1. Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), оказанной по ОМС гражданам, застрахованным на территории Челябинской области, медицинскими организациями, указанными в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации на обслуживаемое застрахованное население в сочетании c оплатой за вызов скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением тромболитической терапии (далее именуется - ТЛТ).

2. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

- численность застрахованного населения Челябинской области, человек.

3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

,

где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

ГАРАНТ:

Абзац 5 пункта 3 главы 4 раздела II распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2016 г.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (ПнБАЗ) установлен в размере 48,28 рублей в месяц на одно застрахованное лицо.

В базовом (среднем) подушевом нормативе финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации не учтены расходы на проведение ТЛТ.

4. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи по следующей формуле:

,

где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации, рублей;

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для медицинской организации.

5. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

,

где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации.

6. Половозрастные коэффициенты дифференциации учитывают затраты на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.

Для расчета коэффициента дифференциации численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется по следующим половозрастным группам:

- ноль - один год мужчины/женщины;

- один год - четыре года мужчины/женщины;

- пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

- восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;

- восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;

- шестьдесят лет и старше мужчины;

- пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованному обслуживаемому населению за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных лиц за данный период.

Для расчета коэффициентов дифференциации:

все лица, застрахованные в Челябинской области в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы на первое число месяца расчетного периода;

определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на основании реестров счетов по скорой медицинской помощи за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории Челябинской области.

определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) (без учета возраста и пола) по формуле:

Р=З/Ч,

где:

Р - норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) (без учета возраста и пола);

З - затраты на оплату скорой медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Челябинской области на 1-е число месяца расчетного периода;

Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-ый половозрастной интервал по формуле:

Pi=Зi/Чi,

где:

Pi - норматив затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-ый половозрастной интервал;

Зi - затраты на оплату скорой медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-ый половозрастной интервал за расчетный период;

Чi - численность застрахованных лиц на территории Челябинской области, попадающих в i-ый половозрастной интервал.

Рассчитываются коэффициенты дифференциации КДi для каждой половозрастной группы по формуле:

КДi=Рi/Р,

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в разрезе половозрастных групп установлены в размере:

0-1 года		1-4 года		от 5 до 17 лет		от 18 до 54 лет	от 18 до 59 лет	55 лет и старше	60 лет и старше
жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж
1,0350	1,0363	0,9991	0,9977	0,9957	0,9962	1,0029	1,0011	0,9971	0,9950

Далее рассчитывается КД для каждой j-ой медицинской организации по формуле:

,

где:

- коэффициент дифференциации j-ой медицинской организации для i-ого половозрастного интервала;

- численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, попадающих в i-ый половозрастной интервал, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет;

- численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет.

С учетом применения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в разрезе половозрастных групп к каждой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделению скорой медицинской помощи, коэффициент дифференциации (КД) для каждой j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи рассчитан и установлен в размере 1,0.

7. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

,

где:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией на 1-е число месяца, следующего за отчетным, человек;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

Ежемесячно, в течение 2 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, информация по численности застрахованных лиц, обслуживаемых станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций по состоянию на 1-е число месяца следующего за отчетным размещается на сайте ТФОМС Челябинской области.

8. Оплата скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением ТЛТ производится по тарифам за вызов скорой медицинской помощи. Указанные тарифы включают в себя затраты на лекарственное обеспечение ТЛТ с использованием алтеплазы, проурокиназы, тенектеплазы.

9. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО: "Расчетную ведомость на оплату скорой медицинской помощи" (приложение 1/11 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ" (приложение 1/4 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

10. Расчеты за скорую медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, осуществляются по тарифам за вызов скорой медицинской помощи, оказанной населению, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации.

11. Финансовое обеспечение станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи включает в себя, в том числе стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, проживающим вне территории обслуживания станции (подстанции, отделений) скорой медицинской помощи по Челябинской области, за исключением скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в пункте 10.

12. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.