Приложение 1. Заявление на выдачу выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных книг"
(с изменениями от 8 сентября 2016 г.)

                                         Регистрационный номер___________

                                         Дата ___________________________

                                Заявление

                на выдачу выписки из похозяйственной книги

                               В Администрацию Златоустовского городского

                               округа

                               от________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               __________________________________________

                                          паспорт: серия, номер кем выдан

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               тел.______________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

         Наименование документа (выписка из похозяйственной книги)

на имя___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

являющегося членом хозяйства_____________________________________________

                                   указать адрес хозяйства

Прилагаю:

     1. Оригинал  архивной  справки  о  записи  в  похозяйственной  книги

хранения похозяйственных книг в архиве Златоустовского городского округа.

     2. Копии следующих документов: Копия  паспорта;  Копия  доверенности

(представителю гражданина) и др.

За предоставленную информацию несу личную ответственность:

Подпись____________________________     Дата_____________________________

Памятка! В случае  непредоставления  полной  информации,  в  изготовлении

выписки будет отказано_____________ (подпись)

     В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от  27.07.2006  г.  "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на   обработку   моих

персональных данных.

Подпись____________________________     Дата_____________________________