Приложение. Анкета

Приложение
к Положению
об Общественном совете
при Администрации города Челябинска

                                                                    Форма

                                Анкета

                     (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Адрес места жительства, телефон _________________________________

     4. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование  (указать  наименование  образовательной организации,

дату окончания, номер документа об образовании) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Трудовая деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Дополнительные сведения _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения _____________________

     Подпись _____________________________