Приложение 3. Акт обследования земельного участка, попадающего под ремонт или переустройство

Приложение 3
к Правилам производства земляных работ,
влекущих нарушение благоустройства или естественного
природного ландшафта на территории
Миасского городского округа

                                   Акт

                     обследования земельного участка,

                попадающего под ремонт или переустройство

от __________20___г.                                        N____________

Заказчик_________________________________________________________________

                         полное наименование организации

_________________________________________________________________________

Обследование земельной площади, находящейся _____________________________

_________________________________________________________________________

         адрес, точное определение места и др. характеристики

Наличие на данной территории_____________________________________________

проезжая часть__________________ кв.м, тротуар______________________ кв.м

поребрик_______________________ п.м, газон__________________________ кв.м

кустарников_____________________ ед., цветников_____________________ кв.м

деревьев________________________шт., наименование пород__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая площадь ______________________________________________________ кв.м

Другие условия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящий акт служит основанием  для  расчета  ущерба,   нанесенного

благоустройству территорий  Миасского  городского  округа  в   результате

проведения работ.

     Представитель  АТИ  Комитета   по  ЖКХ,   энергетике   и  транспорту

Администрации Округа

     ____________________________________________________________________

                                должность, Ф.И.О.

      Представитель организации

      ___________________________________________________________________

                                должность, Ф.И.О.