Приложение N 2. Заявление о заключении договора найма специализированного жилого помещения

Приложение N 2
к постановлению администрации г. Магнитогорска
от 15 августа 2012 г. N 10495-П

                            Главе г. Магнитогорска ______________________

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                            зарегистрированного(ой) по адресу:___________

                            _____________________________________________

                                 (почтовый адрес места регистрации)

                            работающего(ей)______________________________

                                               (где, кем, стаж работы)

                            телефон:_____________________________________

                                Заявление

Прошу заключить со мной__________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

договор найма специализированного  жилого  помещения,  расположенного  по

адресу: г. Магнитогорск, ул. _________________,  дом  N_______,  квартира

N________.

     В договоре найма специализированного  жилого  помещения  в  качестве

членов семьи нанимателя прошу указать:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. членов семьи, родственные отношения к заявителю)

Я,_______________, и все дееспособные члены моей семьи даем свое согласие

на обработку, использование и  хранение персональных данных членов семьи,

на  проверку  органом местного  самоуправления представленных к заявлению

сведений  и  при  изменении сведений, содержащихся в ранее представленных

документах,  обязуемся  в  десятидневный  срок  уведомлять  об этом орган

местного самоуправления.

Срок  подготовки  документов   по   результатам   предоставления   услуги

составляет _____ рабочих дней.

Я,________________________, предупрежден(а) о возможном отказе  в  приеме

документов либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

Личная  подпись  заявителя  и  всех  дееспособных  членов  его  семьи   с

расшифровкой

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

"____" ____________ 20__ г.