Приложение 1/9. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области с Социально-значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

Приложение 1/9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                    Расчетная ведомость на оплату

   медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями 

  медицинской организации застрахованному населению Челябинской 

 области с Социально-значимыми заболеваниями, вызванными вирусом 

иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне 

 ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека 

          финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

за период___________________________________________________________

                                (месяц, год)

Медицинская организация ____________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр.2*гр.3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр.5*гр.6)	Всего, руб. (гр.4+гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Инфекционные (ВИЧ)
СМО 2
Инфекционные (ВИЧ)
___.
Всего по медицинской организации

Главный врач ______________________ /____________________________/

Специалист экономической службы___________ /_____________________/