Приложение 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                             Счет

      на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными 

     подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с ___________________________ по ________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	2. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
2	высокотехнологичная медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с Социально-значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека (сверх базовой программы ОМС)
4	Медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация соматическая" (сверх базовой программы ОМС)
5	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
5.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
6	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5+ стр.6)
7	Принято к оплате
8	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.7-стр.8)

Руководитель медицинской организации __________________ ___________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ____________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ______________ ____________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N__________

от __________

Лицензия N ______________ срок действия с __________ по___________