Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод в эксплуатацию
объектов капитального строительства",
утвержденному Постановлением
Администрации Златоустовского
городского округа
от 7 июля 2016 г. N 300-П

                                                          В Администрацию

                                        Златоустовского городского округа

                                Заявление

                о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                    объекта капитального строительства

     Застройщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая  форма,  номер  и  дата  выдачи  свидетельства  о

государственной регистрации,  ОГРН,  ИНН,  почтовые  реквизиты,  телефон,

факс, адрес электронной почты;

     Для  представителя  юридического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти   полномочия   и

прилагаемого к заявлению, телефон, адрес электронной почты;

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона, адрес электронной почты;

     Для  представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,   имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы физического лица,  с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти   полномочия   и

прилагаемого к заявлению, телефон, адрес электронной почты.

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

              (адрес объекта капитального строительства в соответствии с

_________________________________________________________________________

     государственным адресным реестром с указанием реквизитов  документов

о присвоении, об изменении адреса

_________________________________________________________________________

                или строительный адрес)

     Кадастровый номер объекта___________________________________________

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

     Номер градостроительного  плана  земельного  участка  или  реквизиты

проекта планировки территории и проекта межевания территории_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер и дата выдачи разрешения на строительство_____________________

_________________________________________________________________________

     Технический план объекта подготовлен __________кадастровым инженером

                                      (дата подготовки)

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  кадастрового  инженера,  номер,  дата   выдачи

квалификационного аттестата

_________________________________________________________________________

     кадастрового  инженера,   орган   исполнительной   власти   субъекта

Российской Федерации, выдавший

_________________________________________________________________________

                       квалификационный аттестат)

     Приложение:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

                             Застройщик ____________ / __________________

                                            подпись   расшифровка подписи

                                           "____" ______________ 20___ г.