Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                                                    Форма

                                  Начальнику Управления наружной рекламы

                                  и информации Администрации г. Челябинска

                 Заявление N________ от ________________

  на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу разрешить установку рекламной конструкции по адресу:

________________________________________________________________________,

характеристика места установки  рекламной  конструкции  (тротуар,  газон,

стена или крыша здания или сооружения и т.п.) ___________________________

_________________________________________________________________________

вид рекламной конструкции________________________________________________

(с подсветом/ без подсвета)______________________________________________

(количество сторон)______________________________________________________

общей площадью ________кв. м. на срок с______________ по_________________

     Полное наименование заявителя:______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения_______________________________________

ИНН ________________________________, КПП________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: р/с _______________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК______________________________, к\с _________________________________,

Ф.И.О. руководителя заявителя - юридического лица, телефон:______________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. исполнителя по настоящему заявлению, телефон:_____________________

_________________________________________________________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных,  осуществляемую   без

использования средств автоматизации.

Дата подачи заявления _________________________

Подпись заявителя: ____________________________

Согласовано              Согласовано           Согласовано

Главное управление       Управление            Министерство культуры

архитектуры и            благоустройства       Челябинской области

градостроительства       г. Челябинска

Администрации

г. Челябинска

___________________      __________________    ___________________

___________________      __________________    ___________________

К настоящему заявлению приложены следующие документы:	Отметка о наличии:
1) копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц)
2) проект рекламной конструкции с обязательным указанием вида, размеров, материалов, используемых при ее изготовлении, способа крепления в количестве 3 экземпляров
3) цветные фотографии предполагаемого места установки рекламной конструкции в количестве 3 экземпляров
4) цветной фотомонтаж, показывающий размещение рекламной конструкции на местности или объекте недвижимости с тех сторон, с которых воспринимается изображение на данной конструкции в количестве 3 экземпляров
5) план-схема территории, на которой предполагается установка рекламной конструкции, с указанием места расположения конструкции в количестве 3 экземпляров
6) эскиз рекламной конструкции с размерами, согласно утвержденной формы в количестве 3 экземпляров
7) инженерно-топографический план земельного участка в масштабе 1:500 (откорректированная исполнительная съемка) с указанием точного места установки рекламной конструкции (для наземных рекламных конструкций)
8) инженерно-топографический план земельного участка в масштабе 1:500 (откорректированная исполнительная съемка) с указанием точного места установки рекламной конструкции (для наземных рекламных конструкций)
9) подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, оформленного в виде договора, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества (о