Приложение 1. Заявление о приватизации служебного жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Челябинска от 8 августа 2014 г. N 133-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о приватизации
служебного жилого помещения
муниципального жилищного фонда
города Челябинска"
(с изменениями от 8 августа 2014 г.)

                                 Форма

                                 председателю Комитета по управлению

                                 имуществом и земельным отношениям

                                 города Челябинска

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения заявителя)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ________________________________________

                                       (город, улица, дом, квартира)

                                 адрес электронной почты,

                                 контактный телефон:

                                 ________________________________________

                                           (по желанию заявителя)

                                Заявление

     В связи с работой в ________________________________________________

              (указать организацию, которая предоставила служебное жилье)

было предоставлено служебное жилое помещение ___________________________,

                                                 (квартира, комната)

общей площадью:__________ квадратных метров на основании ________________

________________________________________________________________________.

        (указать основание заселения в служебное жилое помещение)

Со мною вместе проживают:________________________________________________

В связи с тем, что я ____________________________________________________

                   (указать основание для принятия решения о приватизации

                    служебного жилого помещения - стаж работы, член семьи

             умершего работника, пенсионный возраст, инвалидность и т.д.)

прошу принять решение о приватизации занимаемого мной  (нами)  указанного

выше служебного жилого помещения.

     При  рассмотрении  заявления  о  принятии  решения  о   приватизации

занимаемого  служебного  жилого  помещения  я  даю  согласие   на   сбор,

обработку, передачу принадлежащих мне и членам  моей  семьи  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных мной сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

приватизации занимаемого служебного жилого помещения, уведомлен.

__________________                                    ___________________

      (дата)                                               (подпись)

"___"_____________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

     земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием

                               документов)

удостоверяю подпись гражданина _________________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя)

которая сделана  в  моем  присутствии.  Личность  подписавшего  настоящий

документ установлена.

Подпись ____________

                           Заявление N ________ от ______________ 20__ г.