Приложение 3. Заявление о выдаче справки

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о состоянии учета
граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
на предоставление социальной выплаты в рамках
подпрограмм "Развитие системы ипотечного
жилищного кредитования", "Ипотечное кредитование
молодых учителей в Челябинской области", на бесплатное
предоставление земельного участка в собственность
для индивидуального жилищного строительства в рамках
реализации Закона Челябинской области "О бесплатном
предоставлении земельных участков в собственность граждан
для индивидуального жилищного строительства или ведения
личного подсобного хозяйства с возведением жилого дома
на приусадебном земельном участке на территории
Челябинской области"

                    Главе города Челябинска

                    _____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                    _____________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства, контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу выдать мне___________________________________________________,

паспорт: серия_________N _____________, выданный_________________________

________________________________________________ "____" ______________ г.

справку о состоянии учета в сводном  списке  граждан,  имеющих  право  на

бесплатное  предоставление  земельного  участка   в   собственность   для

индивидуального жилищного строительства, по городу Челябинску.

     При рассмотрении настоящего  заявления  даю  согласие  Администрации

города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а

также без использования  средств  автоматизации,  обработку  персональных

данных, в том числе биометрических  персональных  данных  (на  совершение

действий, предусмотренных  частью  3  статьи  3  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку  предоставленных

мной сведений.

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даю на  период  до  истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления   о   предоставлении   муниципальной    услуги    через    МФЦ)

________________________________________.

(через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Приложение:

     1) копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (всех страниц) на ______л. в 1 экз.;

     2) копия документа, удостоверяющего право (полномочия) представителя

заявителя,  если  с  заявлением  о  предоставлении  муниципальной  услуги

обращается представитель (указать наименование и реквизиты) на ______л. в

1 экз.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО _________________________________________________ подпись ___________

Дата _________________________