Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 марта 2017 г. N 70-ОМС
- Приложение 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования
Приложение 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования
Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС
Счет
на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной
медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому
нормативу финансирования
___________________________________________________________________
(наименование территории)
___________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за период с ___________________________ по ________________________
Наименование страховой
медицинской организации____________________________________________
|
N п/п |
Наименование медицинской помощи |
Сумма финансовых средств, руб. |
|
1 |
амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО-Фондодержателя) |
|
|
2 |
за оказанные внешние медицинские услуги |
|
|
|
Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр. 1+стр. 2) |
|
|
3 |
Принято к оплате |
|
|
4 |
Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги неприкрепленным лицам |
|
|
|
Итого к оплате (стр. 3-стр. 4) |
|
Руководитель медицинской организации __________________ ___________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель страховой
медицинской организации ______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Основание:
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N__________
от __________
Лицензия N ______________ срок действия с __________ по___________