Приложение 3/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах (нужное подчеркнуть)

Приложение 3/2
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

________________________________

 штамп медицинской  организации

                            Направление 

на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном 

и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах 

                       (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС _____________________________________

2 Наименование СМО ________________________________________________

3 Адрес по полису__________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента__________________________________________________

5 Пол  1 - муж.; 2 - жен.__________________________________________

6 Дата рождения____________________________________________________

7 Направлен (0- поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при  КС,  4 - стационар

при АПП), профильное отделение ____________________________________

8 Специалист, направивший пациента:

код ____________________ Ф.И.О.____________________________________

9 Показания для проведения исследования____________________________

10 Вид исследования: 1 - /КТ; 2 - МСКТ; 3- МРТ

11 Дата исследования ______________________________________________

Врач, направивший больного _____________

 /личная печать врача/        подпись           расшифровка подписи