Приложение 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                        Расчетная ведомость

  на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим 

  подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой 

                     медицинской организацией

за период с __________________________ по ________________________

Наименование медицинской организации _____________________________

_____________________________________

                              Раздел I

Наименование страховой медицинской организации

Вид медицинской помощи

В поликлинике

На дому

Всего, руб. (гр.5 + гр.8+ гр. 11+гр. 14)

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью/дней обмена

Тариф стоимости 1 посещения/дня обмена, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ/исслед.. с целью проф. осмотров, случаев

Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с целью проф. осмотров

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Специалисты

Терапевт

Кардиолог

____.

Перитонеальный диализ

____.

Итого по специалистам

Диспансеризация

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36)

____.

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (м) (21,24,27, 30,33,36)

____.

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (II эт) (ж) , в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- ____

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. взр. нас. (II эт) (м), в т.ч.:

Х

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (ж) (21,24,27,30,33,36)

____.

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (м) (21,24,27,30,33,36)

____.

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (II эт) (ж), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. инвал. войн (II эт) (м), в т.ч.:

Х

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт) (ж) (0,1)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт) (м) (0-2)

_____.

Итог по диспансеризации

Медицинские осмотры

Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18-38)

_____.

Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18-44)

_____.

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (ж) (ДОУ)

_____.

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (м) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт) (ж) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт) (м) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт) (ж) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт) (м) (ДОУ)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт) (ж) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт) (м) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт) (ж) (0 мес., новор.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт) (м) (0 мес., новор.)

_____.

Итого по медицинским осмотрам

Итого по СМО

2. СМО

__________

Итого по специалистам

Итого по диспансеризации

Итого по медицинским осмотрам

Итого по СМО

__________

Всего по всем СМО (по специалистам)

Всего по всем СМО (по диспансеризации)

Всего по всем СМО (по медицинским осмотрам)

Всего по всем СМО

                                          Раздел II

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр.8+гр.10+ гр.12)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (40%)

Итого, руб. (гр.5+гр.7)

кол-во пациенто-дней (услуг)

Сумма без опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

Дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

Сумма опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1. СМО

Дневной стационар без учета КСЛП

1

Осложнения беременности, родов, послеродового периода

х

х

х

х

2

Болезни женских половых органов

х

х

х

х

__________.

х

х

х

х

41

Лекарственная терапия у больных, получающих диализ

__________

х

х

х

х

Итого ДС без учета КСЛП

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Дневной стационар с учетом КСЛП (ЭКО)

5.1

Случай экстракорпорального оплодотворения I этап (стимуляция суперовуляции)

х

х

х

х

х

х

5.2

Случай экстракорпорального оплодотворения I - II этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки)

х

х

х

х

х

х

5.3

Случай экстракорпорального оплодотворения I - III этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов)

х

х

х

х

х

х

5.4

Законченный случай экстракорпорального оплодотворения I - IV этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов + перенос эмбрионов в полость матки)

х

х

х

х

х

х

Итого ДС с учетом КСЛП(ЭКО)

Итого по дневному стационару

2. СМО

________

Итого по дневному стационару

________

Всего по всем СМО

                           Раздел III (I+II)

Наименование СМО	Общий объём финансовых средств, руб.
Всего по СМО 1.
Всего по СМО 2.
________
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                           (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                        (подпись)