Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 марта 2017 г. N 70-ОМС
- Приложение 1/15. Расчетная ведомость по оплате внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
Приложение 1/15. Расчетная ведомость по оплате внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
Приложение 1/15
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС
Расчетная ведомость
по оплате внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском
(шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и
магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
за период__________________________________________________________
(месяц, год)
Медицинская организация ___________________________________________
|
Наименование страховой медицинской организации |
Вид исследования |
Количество исследований |
Тариф, руб. |
Сумма, руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
МО направившая пациента |
|
|
|
|
|
1. СМО |
|
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
2. СМО |
|
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
Итого по всем СМО (по исследованиям) |
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы _______________________________ ФИО
(подпись)