Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 марта 2017 г. N 70-ОМС
- Приложение 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией
Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными
подразделениями медицинской организации,
финансируемой страховой медицинской организацией
период с ______________________ по _______________________________
Наименование медицинской организации ______________________________
Раздел I
|
Наименование страховой организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания (без диализной помощи) |
Диализная помощь |
Всего, руб. (гр.10+гр.12) |
Кол-во к/дней по уходу |
|||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Случай лечения заболевания (40%) |
Случай лечения заболевания (20%) |
Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9) |
кол-во койко-дней (услуг) |
Сумма по диализной помощи, руб. |
||||||||
|
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
1. СМО |
|
Круглосуточный стационар без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Осложнения, связанные с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 0-3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Осложнения, связанные с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (дети 0-3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 4-17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Осложнения, связанные с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (дети 4-17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (госп. войн) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Осложнения, связанные с беременностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (госп. войн) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (замена реч. проц.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
159 |
Замена речевого процессора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (замена реч. проц.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
Итого по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
___________. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания (без диализной помощи) |
Диализная помощь |
Всего, руб. (гр.8+гр.10+ гр.12) |
|||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (40%) |
Итого, руб. (гр.5+гр.7) |
кол-во пациенто-дней (услуг) |
Сумма без опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
Дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
Сумма опл. проезда к месту леч. и обратно, руб. |
||||||
|
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1. СМО |
|
Дневной стационар без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Осложнения беременности, родов, послеродового периода |
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
2 |
Болезни женских половых органов |
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
__________. |
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
41 |
Лекарственная терапия у больных, получающих диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________. |
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
Итого ДС без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I+II)
|
Наименование СМО |
Общий объём финансовых средств, руб. |
|
Всего по СМО 1. |
|
|
Всего по СМО 2. |
|
|
________ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации ___________________________ ФИО
(подпись)
Специалист экономической службы _______________________________ ФИО
(подпись)