Приложение 1/10. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация соматическая", финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

Приложение 1/10
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                   Расчетная ведомость на оплату

   медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями 

  медицинской организации застрахованному населению Челябинской 

    области по профилю "медицинская реабилитация соматическая", 

                         финансируемой СМО

                  (сверх базовой программы ОМС)

за период__________________________________________________________

                            (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр.2*гр.3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр.5*гр.6)	Всего, руб. (гр.4+гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Медицинская реабилитация соматическая
СМО 2
Медицинская реабилитация соматическая
___.
Всего по медицинской организации

Главный врач ________________________ /_______________________/

Специалист экономической службы _____________ /_______________/