Приложение 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                        Расчетная ведомость

  на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим 

  подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой 

                     медицинской организацией

за период с __________________________ по ________________________

Наименование медицинской организации _____________________________

_____________________________________

                              Раздел I

Наименование страховой медицинской организации

Вид медицинской помощи

В поликлинике

На дому

Всего, руб. (гр.5 + гр.8+ гр. 11+гр. 14)

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью/дней обмена

Тариф стоимости 1 посещения/дня обмена, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ/исслед.. с целью проф. осмотров, случаев

Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с целью проф. осмотров

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Специалисты

Терапевт

Кардиолог

____.

Перитонеальный диализ

____.

Итого по специалистам

Диспансеризация

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (ж) (21, 24, 27, 30, 33, 36)

____.

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (м) (21,24,27, 30,33,36)

____.

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (I эт) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (II эт) (ж) , в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- ____

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. взр. нас. (II эт) (м), в т.ч.:

Х

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (ж) (21,24,27,30,33,36)

____.

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (м) (21,24,27,30,33,36)

____.

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объёме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

____.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (II эт) (ж), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. инвал. войн (II эт) (м), в т.ч.:

Х

- Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

____.

- Эзофагогастродуоденоскопия

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт) (ж) (0,1)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт) (м) (0-2)

_____.

Итог по диспансеризации

Медицинские осмотры

Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18-38)

_____.

Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18-44)

_____.

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (ж) (ДОУ)

_____.

Случай период. осмотра несовершеннолетнего (м) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт) (ж) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I эт) (м) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт) (ж) (ДОУ)

_____.

Случай предв. осмотра несовершеннолет. (I и II эт) (м) (ДОУ)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт) (ж) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт) (м) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт) (ж) (0 мес., новор.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт) (м) (0 мес., новор.)

_____.

Итого по медицинс