Приложение 3/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (нужное подчеркнуть)

Приложение 3/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

____________________________________

  штамп медицинской организации

                           Направление

                   на исследования, проводимые

               на позитронно-эмиссионном томографе,

              совмещенном с компьютерным томографом,

          однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

                      (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС _____________________________________

2 Наименование СМО ________________________________________________

3 Адрес по полису _________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента _________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен. __________________________________________

6 Дата рождения ___________________________________________________

7 Направлен профильным отделением поликлиники: ____________________

8 Специалист, направивший пациент

код ____________________________ Ф.И.О.____________________________

9 Показания для проведения исследования _________