Приложение 1. Заявление о разрешении на обмен

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Дача согласия на обмен жилыми
помещениями муниципального жилищного
фонда, занимаемыми по договорам
социального найма"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска

                                               __________________________

                                               от ______________________,

                                               проживающего

                                               __________________________

                                Заявление

Прошу разрешить произвести  обмен  жилого  помещения,  расположенного  по

адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве бессрочного пользования на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(название правоустанавливающего документа, реквизиты, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

и принадлежащее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество нанимателя обмениваемого жилого помещения)

на праве бессрочного пользования на основании ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (название правоустанавливающего документа, реквизиты, кем и когда выдан)

Одновременно с подачей заявления мной представлены следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

     Подлинность   представленных   мною   сведений   подтверждаю.    При

рассмотрении  заявления  даю  согласие  на   обработку   (включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) принадлежащих мне персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

проверку представленных сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений,  послуживших  основание  для  дачи  разрешения  на

вселение в жилое помещение, занимаемое  по  договору  социального  найма,

других граждан (поднанимателей) уведомлен.

Заявитель _________________    ______________________________

            (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, его реквизиты, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены семьи нанимателя (заявителя):

     1. Настоящим даю согласие на обмен жилого  помещения,  в  котором  я

проживаю в  качестве  члена  семьи  нанимателя,  на  вышеуказанное  жилое

помещение. Правовые последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

               __________________    ____________________________

                    (подпись)             (расшифровка подписи)

     2. Настоящим даю согласие на обмен жилого  помещения,  в  котором  я

проживаю в  качестве  члена  семьи  нанимателя,  на  вышеуказанное  жилое

помещение. Правовые последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

               __________________    ____________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

Документы принял:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество специалиста Комитета, принявшего документы)

"____" ______________ 20____ г.