Приложение 4. Заявление о приостановлении мне выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 4
к Административному регламенту
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим
Златоустовского городского округа"

                             Главе Златоустовского городского округа

                             _______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                             от ____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                             _______________________________________

                               (место работы, должность заявителя)

                             Домашний адрес ________________________

                             Телефон _______________________________

                             _______________________________________

                            Заявление

     Прошу  приостановить  (прекратить,  возобновить)  мне   выплату

пенсии за выслугу лет на основании _________________________________

____________________________________________________________________

(решение соответствующего органа (о возобновлении государственной

    (муниципальной) службы, прекращении государственной

____________________________________________________________________

  (муниципальной) службы, о назначении пенсии за выслугу лет или

     ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

____________________________________________________________________

     ежемесячного материального обеспечения, или установления

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,

____________________________________________________________________

    либо установления ежемесячной доплаты к пенсии или назначения

   пенсии за выслугу лет, выезда на постоянное место жительства за

                  пределы Российской Федерации)

     К заявлению прилагается (необходимое выбрать):

     1. Копия приказа  (распоряжения)  о  назначении  на  должность,

занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     2. Копия приказа (распоряжения) об освобождении  от  должности,

занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     3. Копия решения уполномоченного органа о назначении пенсии  за

выслугу  лет   или   ежемесячного   пожизненного   содержания,   или

дополнительного   ежемесячного   материального   обеспечения,    или

установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального

обеспечения, либо установления  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  или

назначения пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ _____ г. __________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _____________________ ______ г.

Место

для печати

_     ______________________________________________________________

     (должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)

                ________________ ___________________________________

                   (подпись)           (инициалы, фамилия)