Приложение 1. Заявление о заключении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

(с изменениями от 2 марта 2015 г., 27 апреля 2016 г.)

                                                                      Форма

                                Главе города Челябинска ___________________

                                от ________________________________________

                                проживающего по адресу:

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность,

                                ____________ серия ______ номер ___________

                                кем и когда выдан документ ________________

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                 Заявление

    На основании __________________________________________________________

        (реквизиты правового акта о предоставлении жилого помещения

___________________________________________________________________________

                   специализированного жилищного фонда)

прошу заключить  договор   найма   жилого   помещения   специализированного

жилищного фонда, расположенного по адресу: г. Челябинск, ул. ______________

____ дом N ________, квартира N _______

с указанием в качестве членов семьи:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________.

    При рассмотрении настоящего заявления даю (даем) согласие Администрации

города Челябинска, Комитету по управлению имуществом и земельным отношениям

города  Челябинска  в  соответствии  со  статьями 9, 11 Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования  средств  автоматизации,  обработку  моих (наших)

персональных  данных,  в  том  числе биометрических персональных данных (на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку представленных

мною  (нами)  сведений,  а  также  получение  документов  и  информации  по

межведомственному    запросу   в   соответствии   с   Федеральным   законом

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  необходимых  для  рассмотрения вопроса о заключении

договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда.

    Согласие  на  обработку персональных данных, в том числе биометрических

персональных   данных,  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение:

    1) копии паспортов (при их отсутствии - иные документы), удостоверяющие

личности   заявителя   и   членов  его   семьи   (всех  страниц),  а  также

подтверждающие  гражданство  Российской  Федерации  заявителя  и членов его

семьи (указать наименование, реквизиты) ___________________________________

__________________________________________________________________________;

    2) копия документа, удостоверяющего  права  (полномочия)  представителя

заявителя   и  (или)  членов  его  семьи,  если  с  заявлением   обращается

представитель (указать наименование, реквизиты) ___________________________

__________________________________________________________________________;

    3) копия   правового   акта   Администрации   города   Челябинска  либо

уполномоченного   должностного   лица   Администрации города   Челябинска о

предоставлении   жилого   помещения   специализированного   жилищного фонда

(указать реквизиты) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

Заявитель          ________ ______________________ "___" __________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи:       _________ ______________________ _____________________

                   (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

                   _________ ______________________ _____________________

                   (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

                   _________ ______________________ _____________________

                   (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей ___________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО ______________________________________ подпись ________________________

ФИО ______________________________________ подпись ________________________