Приложение. Предложение по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

Приложение
к Порядку и срокам представления
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
наиболее посещаемой территории
города Челябинска в проект муниципальной
программы "Формирование современной
городской среды в городе
Челябинске на 2017 год"
Форма

                           Предложение

по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

                            В Совет депутатов______________________

                                                (наименование)

                                           района города Челябинска

                     Наименование, Ф. И. О. заинтересованного лица:

                                    _______________________________

          Местонахождение заинтересованного лица (юридический адрес

          и почтовый адрес, место жительства): ____________________

          ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): _________________

          Паспортные данные (для физического лица): _______________

          Номер контактного телефона (факса): _____________________

                            Предложение

по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

      Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения  и  оценки

предложений заинтересованных лиц о включении  наиболее   посещаемой

территории города  Челябинска  в  проект  муниципальной   программы

"Формирование современной городской среды в городе  Челябинске   на

2017 год"

___________________________________________________________________

              (наименование заинтересованного лица)

в лице ____________________________________________________________

 (наименование должности и Ф. И. О. лица, подписавшего предложение)

      Предлагаем включить ________________________________________.

          (адрес наиболее посещаемой территории города Челябинска)

      К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_______________ ___________________________________________________

    (подпись)         (Ф. И. О. лица, подписавшего заявку)

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

      Я, __________________________________________________________

_____                  (фамилия, имя и отчество)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ________ номер ______

выдан ________________________________ "___" ________________ года,

в  соответствии  с  частью  1  статьи  9  Федерального  закона   от

27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"    даю   согласие

Администрации города Челябинска, Советам депутатов  внутригородских

районов города Челябинска на обработку моих персональных данных.

      Мое согласие распространяется  на  все  персональные  данные,

имеющиеся в документах (сведениях из них).

      Настоящее согласие  предоставляется  на  осуществление   всех

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от

27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", автоматизировано и (или)

без использования средств автоматизации.

      Настоящее согласие дается  на  период  до  истечения   сроков

хранения соответствующей информации  или   документов,   содержащих

указанную   информацию,     определяемых   в     соответствии     с

законодательством Российской Федерации.

___________________ _______________________ _______________________

         (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)

      Опись документов, прилагаемых к Предложению

N п/п	Название документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.

      Заявка зарегистрирована:

      "___"__________________2017 года

      в ___________час. __________мин.

      _____________________________________________________

                     (наименование должности)

      ____________ / ___________________/

       (подпись)    (расшифровка подписи)